Szemészet, 1991 (128. évfolyam, 1-4. szám)
1991-06-01 / 2. szám
Szemészet, 128 (1991) 73-75 A Pécsi Orvostudományi Egyetem Szemklinikájának (igazgató: Kovács Bálint egyetemi tanár) közleménye Diabeteszes makulaödéma „gridpattern” argon-laser kezelése Bíró Zs. és Kovács B. A szerzők 37 beteg 49 szemén végeztek „grid-pattern” laserkezelést diabeteszes makulaödéma miatt. A kezelés hatásosságát a szemfenéki kép és a látásélesség változása alapján vizsgálták. Az irodalmi adatokkal megegyezően azt találták, hogy a kezelés elsősorban a látásélesség megőrzését szolgálja. Ismertetik a kezelés indikációját és technikáját, foglalkoznak a kezelés hatásmechanizmusával kapcsolatos elméletekkel. Kódszavak: argon-laser, fluoreszcein angiográfia, grid-pattern kezelés, makulaödéma „Grid-pattern” argon laser treatment of diabetic macular edema 49 eyes of 37 patients with diabetic macular edema were treated by „grid-pattern” argon laser therapy. The effectiveness of the therapy was examined by the changes seen in the fundus picture and visual acuity. In accordance with the literature, the authors found, that this procedure is primarily suited for maintenance of the visual acuity. Not only the indications and techniques of treatments are discussed, but also the theories on the mechanisms of the treatment. Keywords: argon laser, fluorescein angiography, grid-pattern treatment, macular edema Diabeteszes retinopathiában a látásromlás leggyakoribb oka a makulatáj ödémája (10,15). A makulaödéma mielőbbi csökkentésének célja a látásélesség javításán túl, irreverzibilis károsodások kialakulásának megelőzése. Az irodalomban számos közlemény foglalkozik a diabeteszes makulaödéma fotokoagulációs kezelésével (4, 8, 9, 11,13,18). Különböző kezelési technikákat írtak le, egyes szerzők másmás hullámhosszúságú (argonzöld, argon kék-zöld, kriptonvörös) fény alkalmazását javasolják, az elért eredmények is különböznek. Ha a kezelési technikát illetően vannak is eltérő vélemények, abban minden szerző egyetért, hogy a laserkezelés hatásos makulaödéma kezelésére, összehasonlítva a kezelt és a kontrollbetegek adatait. Az ún. „grid-pattern” kezelési technikát 1979-ben ajánlották (20) diffúz diabeteszes makulaödéma csökkentésére. Több módosítás után (9,13,14) ma a szerzők többsége az ún. „klinikailag szignifikáns makulaödéma” kezelésére ajánlja. Ez az elnevezés akkor használatos, ha 1. a retina megvastagodása a makula centrumát is érinti, vagy legalább 500 mikronnyira megközelíti, 2. „kemény exsudatio” van a makulában vagy annak centrumától 500 mikronon belül, 3. 1 papillaátmérőnél nagyobb kiterjedésű retinaödéma van, ami 1 pd-nél közelebb ér a makula centrumához (5). A „klinikailag szignifikáns makulaödéma” diagnózisa a klinikai vizsgálatok, illetve a fluorescein angiográfia (FLAG) eredményén alapul. Közleményünk célja, hogy a klinikánkon „grid-pattern” technikával kezelt diabeteszes betegek funkcionális és anatómiai eredményeit értékeljük. Beteganyag és módszer A Pécsi Szemklinikán 1988. május 1.-1989. július 31. között 37 beteg 49 szemén végeztünk „grid-pattern” argon-laser kezelést diabeteszes makulaödéma miatt. A betegek között 11 férfi, 26 nő volt, átlagéletkoruk 60 év (35-77 év). A kezelést 33 esetben a jobb, 16 esetben a bal szemen végeztük. A cukorbetegség fennállásának ideje betegeinknél átlagosan 12,4 év (1-27 év) volt. A vércukorszint 20 beteg esetében inzulin adásával, 17 betegnél oralis antidiabetikum szedésével volt egyensúlyban tartható. Azon betegeknél, akik inzulinra voltak beállítva, a diabétesz fennállásának ideje átlagosan kétszer olyan hosszú, 15,9 év (3-27 év) volt, mint az oralis antidiabetikumot szedőknél 8,7 év (1—19 év). A vércukorszintet a beteg körzeti- vagy gondozó orvosa segítségével ellenőriztük, szükség esetén beállíttattuk. A kezelés indikációját a „klinikailag szignifikáns makulaödéma” diagnózisa (szemfenéki kép és/vagy FLAG) adta. Valamennyi kezelést ambulanter, maximálisan tágított szembogár mellett, helyi érzéstelenítés (oxybuprocainum chloratum) után végeztük. Először a makula körül, a foveoláris avasculáris zóna (FÁZ) határánál 100 mikronos gócátmérővel 2 sorban ejtettünk lasergócokat, az argonzöld fényt (514 nm) használva. A perimakuláris terület kezelésére kizárólag argonzöld fény használható, mivel az argonkék kiterjedtebb retinális károsodást okoz. A makulától távolodva 200, majd 500 mikronos gócokat alkalmaztunk, köztük egy gócátmérőnyi területet kihagyva, az irodalmi ajánlásoknak (13) megfelelően (lásd l/а ábra). A kezeléseknél azt a legkisebb energiát használtuk, melynek hatására a retina éppen elfehéredett. A retina pigmentáltságától és a törőközegek tisztaságától függően ez az energia 12-25 mioule között változott. Az expozíciós idő minden esetben 0,1 sec volt. A kezelt terület nagysága az ödéma kiterjedésétől, illetve a FLAG-gal igazolt nonperfúziós terület nagyságától függött. A kemény exsudatiókra, valamint a festékáteresztés (leakage) területére 200 mikronos gócátmérővel focalis kezelést alkalmaztunk (lásd 1/b ábra). Direkt kezeltük a 100-200 mikron átmérőjű mikroaneurizmákat, kerek vérzéseket. Az idegrost-károsodás veszélye miatt nem végeztünk laserkezelést pre-, illetve intraretinális vérzések területén. A kezelt 49 szemből 20-nál proliferativ stádiumban lévő retinopathiát találtunk. Valamennyi ilyen szem esetében a makulatájon végzett „grid-pattern” kezelést követően 4-5 ülésben panretinalis kezelést is végeztünk. Panretinalis kezelésnél 500 mikronos gócátmérővel szemenként 2000-2500 gócot ejtettünk. Valamennyi betegünknél a kezelés előtt látásélesség-meghatározás, applanatiós szemnyomásmérés, réslámpavizsgálat történt. Mydriasisban direkt és indirekt tükrözést végeztünk, a szemfenékről színes fundusfotót készítettünk, fluorescein angiográfiát végeztünk. A betegek látásélességének átlaga kezelés előtt 0,26 (0,01-0,8) volt. Egy beteget kezeltünk 0,8, egyet 0,6 vizussal, a többi betegnél a látásélesség 0,5 vagy annál kevesebb volt.
