Kapronczay Károly szerk.: Orvostörténeti Közlemények 200-201. (Budapest, 2007)

TANULMÁNYOK — ARTICLES - FAZEKAS Tamás: A pitvarremegés áttekintő története

nizmusoknak egyaránt szerepük van, s a betegek jelentős részében a különböző elektropatológiai jelenségek ötvöződnek, keverednek. A visszatérő pitvarremegés rendszerint nem egyedülálló, „izolált elektromos betegség", hanem valamilyen belgyógyászati és/vagy cardiovascularis rendszerbetegség (hypertonia, szívelégtelenség, obesitas/kardiometabolikus vagy obstruktiv alvási apnoe szindróma, cardiomyopathia, szívbillentyü-hiba, krónikus obstruktiv tüdőbetegség, stb.) részjelensége, következménye. A komplex patogenezis a ritmuszavar farmakoterápiás, ablatív vagy kombinált/„hibrid" (gyógyszeres + műszeres) megelőzését, végleges kiiktatását nehézzé, bizonyos betegekben lehetetlenné teszi. Két eminens szív-elektrofiziológus a közelmúltban a pitvarremegést a görög mitológiából ismert, lernai mocsárban megbúvó óriáshidrához hasonlította. A mítosz szerint Héraklészmk végül sikerült a szörnyeteg kilenc fejének leütése, s töveik „kiégetése" után nem nőttek ki újra. A hérosz győzelmével végződő küzdelem egy-két éven belül remélhetőleg a pitvarremegésre is vonatkoztatható lesz, s a gyors fejlődés eredményeképpen birtokunkban lesz(nek) a ritmuszavart végleg kiiktató, gyógyulást eredményező kurativ eljárás(ok). Újabb elektroanatómiai (EA) és integrált/digitális (EA/sokszeletes CT/MRI) térképezések arra utalnak, hogy a paroxysmalis pitvarfibrillációnak mintegy kétharmadát pulmonalis vénákból kiinduló ES-k okozzák (trigger-fibrillátorok), a többi viszont nem PVeredetű, úgyhogy a pulmonalis vénák izolálása (PVI), ennek helyétől, kiterjesztésétől és kivitelezési módjától függetlenül, önmagában nem nyújt teljes és élethosszig tartó arrhythmiamentességet. Léteznek szubsztrát-fibrillátorok (pl. a szívelégtelen páciensek), akikben a domináns elektropatológiai perpetuátor a pitvarizom szerkezeti átépülése, a pitvartágulat és a (mikro)fibrosis, amely általában mindkét pitvart érinti. Idős, fibrotikus pitvarizomzatú pitvarfibrilláló betegekben számottevő ERP-megnyúlás, elektrogramaplitúdó-csökkenés és ingerületvezetés-lassulás mutatható ki, ami újólag aláhúzza, hogy az ERP-rövidüléssel járó fiatalkori „lone" pitvarremegés és az időskorúakban oly gyakori kórkép etiopatogenezise és elektropatológiája különböző. Utóbbi forma primer és másodlagos megelőzésében a strukturális átépülést gátló, „upstream", antifibrotikus farmakoterápiás eljárások (renin-, angiotenzin II-aldoszteron-antagonisták, aderenerg-blokkolók, statinok, metalloproteáz-gátlók) kecsegtetnek reménnyel. Minden bizonnyal nagymérvű előrelépést hoznak azok az új katéterablációs eljárások is, amelyek nem csupán a PV-k elektroanatómiai elszigetéséből állnak. A gyorsan fejlődő transzkatéteres krioablációnak (a rádiófrekvenciás váltórammal szemben) több előnyös tulajdonsága van: 1) A cryolaesio egyneműbb, denzitása nagyobb és élesebben demarkálódik az ép myocardiumtól, úgyhogy kisebb a korai és késői posztablációs proarrhythmiák föllépésének esélye. 2) A hűtéssel (kb. - 60°C) kiváltott endomyocardialis laesio kevésbé thrombogen, úgyhogy a vérrögképződés és a thromboembolia veszélye kisebb. 3). A végleges laesio kialakítását megelőző kriotérképezés és a stabil katéterpozíció (a hideg katétervég mintegy „odaragad" a szívbelhártyához) jobban irányíthatóvá, következésképp biztonságossabbá teszi a beavatkozást. Ennek a veszélyes (perinodalis) szívizomrégiókban végzett intervenciókban és a gyermekgyógyászati katéterablációs gyakorlatban van kitüntetett jelentősége. A pitvarremegés invazív kezelésének legújabb, még kísérleti stádiumban lévő iránya a nagyerek és a szív körül elhelyezkedő zsírpárnákban lévő idegdúcok fölkeresése és a pitvari ERP-t rövidítő acetilkolint felszabadító parasympathicus-idegvégződések roncsolása, az ún. vagus-denervatio (neuroabláció). Az állatkísérleti eredmények és a kezdeti klinikai tapasztalatok reménykeltőek, s előrevetítik, hogy a katéterabláció javallatát képező, gyógyszer-