Képviselőházi irományok, 1939. VI. kötet • 419-543., V. sz.

Irományszámok - 1939-422. A m. kir. miniszterelnöknek az 1941. évi hivatalos statisztikai munkaterv tárgyában az országgyűlés elé terjesztett jelentése

110 422. szám. (28:. az. melléklet.) c) Minta. Anyakönyvi kerület : Halálozási lap. 1. A halotti anyakönyvi bejegyzés folyőszáma : 2. Az elhalálozás ideje: 19 év

T hó nap óra 3. a) Az elhalálozás helye ; község (város) b) Az elhalálozás az elhalt lakásán, gyógyintézetben (kórház, klinika stb.) vagy egyéb helyen történt. Talált häla. 4. Az elhalt családi ( Azonossági és utóneve : száma : 5. Utolsó állandó ]~ ' külterületi lakóhelye : • , ^ lakotthelv varos) . , , ,, ", v ; (puszta, tanya stb.) G. Neme : férfi (fiú) vagy HŐ (leány). 7. Születésekor törvényes, házasságon kívüli volt* 8. A születés ideié és helye :- 1 év hó nap kozseg '•';•.'• (város) a) Egy napnál fiatalabb cseesemőhalott élt: órát. 9. Vallása: , 10. Az 1939 : IV. t.-c. 1. §-a értelmében zsidónak' tekintendő-e : nem, igen. 11. Anyanyelve : 12. Állampolgársága : magyar, külföldi, mégpedig : ál I ampolgár. 13. Családi állapota : nőtlen, hajadon, házas, özvegy, törv. elvált. 14. Házasságkötésének(einek) éve(i) : 1 év, 1 év, 1 év. 15. a) Összes gyermekeinek száma (a halvaszülöttekkel és elhaltakkal együtt) : b) ebből hány született utolsó házasságából ? 16. a) Életben lévő gyermekeinek száma : b) ebből hány született utolsó házasságából ? 17. Életbenmaradt házastársának születési éve : _ ,. „ „ ;,,.',, Ha az elhalt eltartásáról 18. Foglalkozási adatok : Az elhaltnak más gondoskodott, eltart ójának a) állása, foglalkozása : í i ir. i ii- ' • -• önálló, tisztviselő, segédszeinHi/, segítő önálló, tiszt'viselő, segédszemély, segítő oi üujoai&oztLS] A iszonya i 7.7* ?. i± / ° J csal ad Ing családtag c) ha alkalmazott, munkaadójának neve (cége), foglalkozása (vállalata) és címe : d) földtulajdona: kat. hold kat. hold &) földbérlete: kat. hold kat. hold 19. A halottvizsgálati bizonyítványt orvos vagy nem orvos állította ki. 20. A halál oka (a halált közvetlenül előidéző betegség vagy erőszakos halálok; erőszakos halálesetnél — az öngyilkosságot beleértve — fel kell tüntetni az elhalálozás módját és okait, baleseteknél külön jelezni kell, ha foglalkozási baleset történt). a) Alapbántalom : b) Következményes bántalmak : 21. Az elhunyt a halált okozó utolsó betegségében orvosi kezelésben részesült vagy nem részesült. A kezelőorvos neve és lakása : * A 7. kérdésre csak az öt éven aluli elhaltaknál kell válaszolni. Előnyomtatott dűlt szedésü feleletszavaknál a feleletet a megfelelő szó aláhúzásával kell megadni.