Levéltári Szemle, 59. (2009)

Levéltári Szemle, 59. (2009) 2. szám - GYŰJTŐTERÜLET - FEHÉR CSABA-HORVÁTH J. ANDRÁS: Egy irattípus krónikus állapotban: a kórlapok

Fehér Csaba—Horváth J. András 3. Diagnosztikai és terápiás adatokat együttesen tartalmazókra, legjellemzőbb ilyen irattípus a lázlap (pl. ápolási dokumentációs adadap, folyadék és gyógyszereié lap, vizsgálati értesítő); 4. ezt követi a terápiás folyamatot naplószerűen rögzítő, szintetikus jellegű irattípus, a kórtörténeti betétlap (pl. ambuláns kezelőlap, konzílium kérőlap, érzéstelenítési jegyzőkönyv, intenzív észlelőlap, kérőlap terhesség megszakításához, napi ápolási lap, nőgyógyászati, szülőszobai észlelőlap); 5. végül a kórlefolyás (avagy epikrízis) adatai — zárójelentés, klinikai összefoglalás (pl. ápolási távozási lap, átadási távozási lap), boncolási jegyzőkönyv formájában — zárják a sort. Itt-ott előfordul az eltávozott beteg státuszára, a betegség utótörténetére (katamnézis) vonatkozó feljegyzés is.

8 Az egész betegségtörténetet átfogóan rögzítő, s ezért a legfontosabb adatcsoportegyüttes azonban — legalábbis a belgyógyászati szak esetében — maga a kórlap iratgyűjtője (a szűkebb értelemben vett „kórlap"), amelyen az adott klinikai ágazat tisztán medikáüs adatai mellett (diagnózis, szervcsoport-adatok, epikrízis) rendkívül fontos, ám sajnos többnyire meglehetősen lazán vezetett, ill. hiányosan rögzített személyi és rokonsági egészségtörténeti adatok (anamnézis) találhatók. Az a körülmény, hogy a belgyógyászati kórlap ideális esetben az adott személy minden közveden vérségi kapcsolódási elemére (apa, anya, testvér, házastárs, gyermekek, szülések); az ún. destruktív életvezetési szokásokra (alkohol, dohányzás, nemi betegségek); valamint ezek klinikai kihatásaira, továbbá a gyermekkori fizikális állapotra vonatkozóan adatokat tartalmazhatnak, már egyetlen személy, ill. eset dokumentációjának keretei között is lényeges, hiánypódó forrássá avathatják az iratfajtát. Az elszigetelt individuumra vonatkozó értelmezési, ill. forrásalkalmazási lehetőségek azonban eltörpülnek azon lehetőségek mellett, amelyek a forrásbázis tömeges, egyöntetű, azonos elveken nyugvó feldolgozása révén valósulhatnak meg. A kórlapok forrásértéke, humángenetikai és történeti avagy kulturális antropológiai jelentősége ugyanis éppen abban 8 A Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza az egészségügyről alkotott 1997. évi 154. törvény 136. § alapján készített saját Adatvédelmi szabályzatában pl. az alábbiak szerinti teljesíti a dokumentációs kötelezettséget. Az egészségügyi dokumentáció részei: a beteg személyazonosító adatai, cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú illetve gondnokság alatt álló beteg esetén a törvényes képviselő neve, lakcíme, elérhetősége, a kórelőzmény, kórtörténet, első vizsgálat eredménye, diagnózis és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredmények, a vizsgálatok elvégzésének időpontja, az ellátást indokló betegség megnevezése, kísérőbetegségek, szövődmények, elvégzett beavatkozások ideje, és azok eredményei, gyógyszeres és egyéb terápiák, annak eredményei, a beteg gyógyszer — túlérzékenységére vonatkozó adatai, a betegnek, vagy tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítése, beleegyezés, illetve visszautasítás ténye, valamint időpontja, minden olyan adat vagy tény, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet (dekurzus és ápolási dokumentáció). Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni az egyes vizsgálatokról készült leleteket, gyógykezelés, és konzílium során keletkezett iratokat, az ápolási dokumentációt, képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint a beteg testéből kivett szövetmintákat. Fekvőbeteg esetén a KORLAP-ot az egészségügyi dokumentáció részei alkotják, a beteg láz- és dekurzus lapjával együtt. A zárójelentés egy példányát is a kórlapba be kell helyezni a kezelés befejezésekor. Egy általános kórlap tartalma: Papír alapú kórlapborító, melynek elülső oldalán szerepelnek a személyi adatok, a belső oldalán pedig a kórelőzmények. A Kórlapborítóban: Beutaló, Bennfekvés ideje alatt történt vizsgálatok eredményei (konzíliumok, laboreredmények,) Dekurzus lap, Ápolási dokumentáció, Lázlap — rajta a gyógyszerérzékenységről szóló információk, gyógyszerek, Beleegyező nyilatkozatok (általános, speciális, érzéstelenítős), Zárójelentés, Elszámolási nyilatkozat 36