Levéltári Közlemények, 91. (2020)
Levéltártan - Sasfi Csaba: Egészségügyi dokumentáció mint a levéltáros szakma (egyik) nagy kihívása
valósulhat meg, ráadásul viszonylagos területi állandósággal is lehet számolni az ellátottak nagy részének esetében. Az 1997 utáni orvosi vagy egészségügyi dokumentációs gyakorlatra nézve is található információ az Orvosi Hetilap ban: például 1999-ben egy szerzői közösség a budapesti Szent István Kórház 204 betegének dokumentációját vizsgálta az egészségügyi minőségbiztosítási rendszer kiépítésének egyik első fázisaként.36 Eredményeik szerint a dokumentáció színvonala általánosságban nem volt kielégítő, ezen belül jelentős különbségeket találtak például osztályonként. A kórlapok tartalmi részeit tekintve „meglepően gyakran hiányzott a családi anamnézis” , ami nek okát a szerzők abban látták, hogy ennek az orvosok nem tulajdonítanak kellően nagy jelentőséget. További három, azonos tematikájú cikk is megjelent ebben a hetilapban 1999 és 2006 között, amelyek az egyik sajátos egészségügyi dokumentáció-típus, a boncolási jegyzőkönyvek és a kezelés során keletkeztetett adatok párhuzamos elemzését végezték el, a klinikai és kórbonctani diagnózisok egyezését vizsgálva.37 Ezek az elemzések irányítják rá a figyelmet a boncolási jegyzőkönyvre mint irattípusra, ami az egészségügyi dokumentáció része, bár ez nincs a fenti jogszabályokban egyértelműen megnevezve. Az egészségügyi törvény 219. paragrafusának 5. bekezdése határozza meg a kórbonctani vizsgálat célját, a halottvizsgálatról és a halottakkal kapcsolatos eljárásról szóló 351/2013. kormányrendelet 31. paragrafusának 3. bekezdése pedig meghatározza a vizsgálat során felvett jegyzőkönyv tartalmi elemeit. (Ez utóbbiakat részletesen az Egészségügyi Minisztérium A pathologiai tevékenység minimális dokumentumai címmel 2008-ban kiadott mód szertani levele tartalmazza.)38 Ezen paragrafus következő bekezdése előírja, hogy a jegyzőkönyvet epikrízissel kell lezárni, és abban meg kell határozni a) a kórlefolyás megállapítható menetét, b) a halál közvetlen okát és az arra vezető okot, c) a halál alapjául szolgáló betegséget, d) az egyéb lényeges (kísérő) betegségeket, valamint ki kell térni e) „a kezelőorvos által megjelölt és a kórbonctani vizsgálat során megál lapított haláloki diagnózisok összehasonlítására, eltérés esetén azok lehetséges okaira”. Ehhez a kezelőorvos „valamennyi korábbi orvosi dokumentáció összegyűjtése és értékelése alapján összefoglalja a teljes kórtörténetet” (28. §. 3. és 5. bekezdése). dokumentáció tárgyában 2014-ben tartott megbeszélésen Nagy Szabolcs (MNL Veszprém Megyei Levéltára) hívta fel ennek jelentőségére a figyelmet. 36Keller László et al: A fekvőbetegek orvosi dokumentációjának minőségellenőrző vizsgálata a Fővárosi Szent István Kórházban. Orvosi Hetilap, 1999. 11. sz. 593–596. 37Bassim Ali: Stroke betegek klinikai és patológiai jellemzői (felmérés 1990‒1994-ből). Orvosi Hetilap, 1999. 2. sz. 475–481.; Simon Judit – Rudas László – Iványi Béla: A kórbonctani vizsgálat szerepe a klinikai diagnózis igazolásában intenzív osztályos beteganyagon. Orvosi Hetilap, 2001 . 10. sz. 2373–2376.; Bély Miklós – Apáthy Ágnes: Szövődmények és társult megbetegedések rheumatoid arthritisben ‒ 234 elhunyt beteg patológiai és klinikai adatainak retrospektív elemzése. Orvosi Hetilap, 2006 . 6. sz. 1063–1076. 38Készítette az Országos Pathologiai Intézet és a Pathologus Szakmai Kollégium. Levéltártan 138
