Levéltári Közlemények, 91. (2020)
Levéltártan - Sasfi Csaba: Egészségügyi dokumentáció mint a levéltáros szakma (egyik) nagy kihívása
A kórlap szerkezetét többnyire íratlan szakmai szabályok határozzák meg, ezek egy része általános, illetve egy-egy orvosi szakmára jellemző, más része pedig az adott kórházi osztály helyi tradícióin alapul. Minden esetben tartalmazza a kórlap •a beteg személyi adatait, •az anamnézist , vagyis kórtörténetet (a jelenlegi panaszokat, a kórházba kerülés okát, korábbi betegségeket, műtéteket, illetve a beteg családjában, környezetében előforduló bizonyos betegségeket, továbbá az egészségügyi szempontból jelentős szokásokat, étkezés, alkoholfogyasztás, dohányzás stb.), •a státust (status praesens) vagyis a beteg felvételkori állapotát a fizikális vizsgálat nak megfelelően, •a dekurzust, vagyis a beteg állapotváltozásának leírását idősorosan, •az elvégzett összes vizsgálatok eredményét (pl. laboratóriumi vizsgálatok eredmé nyét, a képalkotó vizsgálatoknak legalább a szöveges leírását, de esetenként magát a képet is stb.), •az epikrízist vagyis az ellátási eset összefoglaló leírását, amely a betegnek távozás kor átadandó zárójelentésbe is belekerül. Műtétes szakmák esetében ‒ amennyiben történt műtéti beavatkozás, akkor a műté ti leírás is része a kórlapnak. A kórlapokat jogszabályban meghatározott ideig őrizni kell. A kórlaptárolás módját szintén szakmai szabályok szerint kell végezni, a visszakereshetőség érdekében. A tárolás általában a betegek távozási sorrendjének megfelelően, idősorosan történik, de szokás a beteg esetleges korábbi kórlapjait az utolsóhoz csatoltan tárolni, így ha a beteg visszatér ugyanarra az osztályra, könnyebb az összes korábbi adatát megtalálni.”33 „A zárójelentés az ellátási eset lezárásakor a betegnek átadandó dokumentáció, amely a kórlap kivonatának tekintendő. A klasszikus felfogás szerint a zárójelentés levél a kezelőorvos kollégának, amely összefoglalja a beteg ellátásával kapcsolatos tudnivalókat és a későbbi teendőket (javasolt gyógyszerelések folytatása, előírt kont -rollok stb.). A zárójelentés ma már egyformán szolgálja a kezelőorvos és a beteg tájékoztatását.”34 Fontos kitérni arra is, hogy nemcsak a szakellátásban, hanem az alapellátásban, különösen a háziorvosi ellátásban is képződik egészségügyi dokumentáció, betegkarton,35 amelyben – elvileg – jelentős és széleskörű kórtörténeti adataggregálás 33Egészségügyi Fogalomtár. https://fogalomtar.aeek.hu/index.php/Kórlap (Utolsó letöltés ideje: 2020. október 11.) 34https://fogalomtar.aeek.hu/index.php/Zárójelentés (Utolsó letöltés ideje: 2020. október 11.) 35Eüaktv 29. §. (4). A háziorvos a hozzá bejelentkezett beteg kórtörténetében tartja nyilván annak ‒ általa ismert ‒ valamennyi egészségügyi adatát. Lásd továbbá: 4/2000. EÜM-rendelet a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről, 18. §. (1). Az MNL-ben az egészségügyi Egészségügyi dokumentáció mint a levéltáros szakma (egyik) nagy kihívása 137
