Fogorvosi szemle, 2020 (113. évfolyam, 1-4. szám)

2020-09-01 / 3. szám

FOGORVOSI SZEMLE113. évf. 3. sz. 2020.n

100

vagy a Phialophore törzsek is. A granulumok kemények, daraszerűek és visszaverődő fényben sárga vagy fehér színűek, áteső fényben világos barnának és transz lucen snek tűnnek. Alakjuk kerektől az ová lis ig terjedhet. A granulumok tulajdonképpen izolált gra nu lo ma tos us gyulladásos szövetszaporulatok, melyek centrumát sup pu ratív necrotikus szövet vagy sok mik rosz ko pi kus suppuratív góc alkotja. Ezekben a necrotikus centrumokban találhatók a kénsárga tőkék, melyek küllőszerűen rendeződött filamentumokból állnak. A gyulladásos reakció következtében emelkedett foszfatáz aktivitás miatt a granulumokat alkotó fi la men tu mok mi ne ra li zá lód nak. A filamentumok végei bunkószerűen kiszélesednek az ott rájuk tapadó neutrophil granulocyták és polymorphonucleocyták miatt. A granulumok mérete 100–300 μm-től 2 mm-ig változhat [2, 3]. A filmentumok közötti területet, illetve a centrális mag körüli részeket az Acti nomy ces baktériumok coccoid formái töltik ki. Különböző festési módszerek, például periodikus sav-Schiff-festés, hematoxilin-eozin-, Gömöri-methenamin ezüst-festés és fluoreszcein-konjugált specifikus antitestek (flu orescent-conjugated monoclonal antibody: FA) használhatók fel diagnosztikai célra [1, 9]. Hematoxylin-eozinnal festve a granulumok centrális része basofilan, míg a pe - riférián található bunkószerű megvastagodások eosino filan festődnek. A methenamin szürkével való festés is hasznos lehet, mert ez a festék különösen jól festi az öregebb filamentumokat. A speciális fungális festékek nem festik meg az actinomyceseket [16]. A perifériás granulomatosus szövetekben sok zsírsejt található, ami sárgás színét adja annak. A gyulladásos sejtek közül itt lymphocyták, plazmasejtek, epitheloid sejtek, his tio cyták és alkalmanként óriássejtek találhatók meg. A kénsárga tőkékben három réteget különböztethetünk meg: a centrális necrotikus magot, melyben az ac ti no my coti - cus filamentumok is megtalálhatók, az ezt övező po lymorphonuclearis neutrophilok rétegét és a külső fibro tikus réteget. Ennek a szklerotikus rétegnek köszönhetően a baktériumok szóródása gátolt, a nem megfelelő vasz kula ri záltság viszont megakadályozza az antibiotikumok penetrációját, illetve fenntartja az anaerob körülményeket [16]. Ezzel magyarázható adott esetben a terápia sikertelensége vagy a betegség kiújulása is.

Mikrobiológiai diagnózis

Mivel az actinomycosis egyértelmű diagnózisát kizárólag a klinikai tünetek alapján nem tudjuk felállítani, ezért a végső diagnózis meghatározásához az infekcióért felelős mikroorganizmusok direkt vagy indirekt kimutatása szükséges. Az Actinomyces törzsek izolálása és azonosítása nagyon fontos lépés e betegség diagnosztikai eljárásában, azonban ezeknek a fertőzéseknek a laboratóriumi megerősítése gyakran nehéz [5, 24, 33]. A mikrobiológiai diagnosztika „gold standard”-ja a kórokozó tenyésztésén alapuló kimutatása. Az acti nomy cesek anaerob, vagy fakultatív anaerob baktériumok, általában érzékenyek az oxigén jelenlétére, így fontos, hogy a tenyésztéshez vett mintával miként járunk el. A nem kellő körültekintéssel végzett mintavételi, mintakezelési eljárás hamis negatív eredményhez, rossz diagnózishoz, rossz terápiához vezethet, annak minden negatív következményével együtt. A mintákat ezért a mintavételt követően azonnal preredukált anaerob módon sterilezett (PRAS) transzport közegbe kell helyezni, majd minél hamarabb a mikrobiológiai laboratóriumba kell szállítani [8, 11]. Más anaerob kórokozókhoz hasonlóan az izoláláshoz nagyon fontos a mintavétel helye: a legjobb klinikai minták a szövetbiopsziás minták (az incisio mellett vékonytű aspiráció segítségével nyerhetünk mintát a tenyészethez), gennyek, fog–gyökércsatorna-váladékok, szublingvális plakk, aszeptikusan gyűjtött csonttörmelék, ha osteomyelitis gyanúja áll fenn, míg a bőr- vagy nyálkahártya-tamponok, a köpet nem alkalmasak az azonosításra [30]. Polimikrobiális fertőzés gyanúja esetén az összes baktérium esetében meg kell kísérelni a tenyésztést és az azonosítást, hogy a jelenlévő releváns mikroorganizmusokat ki tudják mutatni, majd kombinált terápiát kell alkalmazni. A laboratóriumban meg kell teremteni az actinomycesek tenyésztéséhez megfelelő körülményeket. Mind dúsító tenyész-leves (agy–szív infúzió), mind nem szelektív és szelektív szilárd tápközeget (arginin–glicerin agar) kell használni az Actinomyces spp. sikeres izolálására [9], ehhez a sikeres izoláláshoz hét-tizennégy napig kell in - kubálni a mintát a táptalajokon, szigorú anaerob körülmények között. Csont érintettsége esetén még hosszabb inkubáció ajánlott (21 nap), a baktériumok csökkentett szaporodási tulajdonságai miatt ebben a niche-ben [9, 10]. Az eredményeket befolyásolhatják a fertőzésért nem felelős, de a mintában jelenlévő, vagy a felszíneket kolonizáló más baktériumok, ezért egyes szakemberek a mélyebb szövetekből történő mintavétel mellett érvelnek, mert így minimalizálható az előbb említett ok. A kémcsövekben levő folyékony dúsító táptalajokban szabad szemmel is felfedezhetők a kénsárga granulumok, me - lyek a minták tárgylemezek közötti szétmorzsolása után is láthatók. A differenciál diagnózisban fontos a Gramfestés, mellyel egyértelműen láthatóak a tipikus alakok, a Nocardia fajoktól jól elkülöníthetők az Actinomyces törzsek, ezek az eljárások retrospektív vizsgálatokra is alkalmasak. Általában a kórfolyamatokért felelős Actino myces törzseknek a nagy körültekintéssel végzett munka ellenére is csak mintegy 50%-át tudják a mikrobiológus szakemberek hagyományos tenyésztéssel kimutatni. A sikertelenségnek több oka lehet: első helyen kell említeni a szoros szakmai együttműködés hiányát a klinikus és a mikrobiológiai laboratóriumi szakember között, illetve az alkalmazott nem megfelelő mintavételi, vagy tenyésztési technikát, rövid inkubációs időt. A telepek mintegy 5 nap–két hét alatt fejlődnek ki, az ennél rövidebb inkubálási idő alatt a megfelelő típusos telepek még nem jelennek meg a szilárd tápta - lajok felületén, így hamis negatív tenyésztési eredményt kaphatunk [9]. Második okként kell említeni a mintában jelenlévő más baktériumok kompetitív hatását. Ezek egyszerűen túlnövik az actinomyceseket, elnyomják a kom -