Fogorvosi szemle, 2019 (112. évfolyam, 1-4. szám)
2019-09-01 / 3. szám
FOGORVOSI SZEMLE 112. évf. 3. sz. 2019.n 88 lignus folyamatok esetén intravénás terápiában részesülnek. Az eddig ismert leghatásosabb csontrezorpciót gátló szerként terápiásan egyre gyakrabban alkalmazzák. Egyes becslések szerint 2015-ben az Európai Unió 50 év feletti populációjának 15%-a szenved csontritkulásban, ami 23,5 millió nőt és 6 millió férfit érint. 2010-ben az EU-n belül oszteoporózis miatt kezelt páciensek 70% BP terápiában részesült [44]. Nemkívánatos mellékhatása az állcsontok nekrózisa, amit általában fogászati, szájsebészeti beavatkozás előz meg. Ezért minden fogorvosnak tisztában kell lennie a szer mellékhatásával. BP-tal kezelt pácienseknél az állcsontokon végzett beavatkozásokat (fogeltávolítás, parodontális kürettálás, implantáció, gyökércsúcs-rezekció... etc.) követően vagy valamilyen már fennálló csontot érintő gyulladásos folyamat miatt kialakulhat az ún. MRONJ állapot (Medi cation-Related Osteonecrosis of the Jaw, gyógyszerrel összefüggésbe hozható állcsontelhalás), melynek kezelése komplex (szájsebészeti, esetleg arc-, állcsontsebészeti) ellátást igényel [18, 38]. Bár a biszfoszfonátok és a MRONJ a szakmai köznyelvben összefonódott (a szövődmény korábbi elnevezése BRONJ, Bispho sphonate Related Osteonecrosis of the Jaw), megem lítendő, hogy egyéb hatóanyagú gyógyszerek is okozhatnak állcsontnekrózist. Az egyik ilyen hatóanyag a denosumab, mely egy humán monoklonális antitest, a szer megakadályozza a RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa B ligand) és a RANK (receptor aktivator of nuclear factor kappa) egymáshoz kapcsolódását, ezzel csökkentve a csontrezorpciót. A másik hatóanyagcsoport az antiangiogenetikus szerek, melyek alkalmazása mellett MRONJ kialakulását figyelték meg. Ezen szereket két alcsoportra oszthatjuk: 1, monok lonális vascular endothelial growth factor (VEGF) antitestek, melyek a VEGF-hoz kapcsolódva megakadályozzák a növekedési faktor biológiai hatását. 2, kis molekulasúlyú tirozin kináz inhibitorok (TKI), amelyek blokkolják a VEGF receptorhoz tartozó jelátviteli folyamatot [29]. Látható, hogy a BP-on kívül egyéb antirezorptív terápiás és antiangiogenetikus kezelés mellett is kialakulhat az állcsontok elhalása, vizsgálatunk azonban elsősorban a BP-okra terjedt ki. A MRONJ-ra vonatkozó prediktív laboratóriumi vizsgálatok β cross laps teszt (szérum CTx teszt) Szkeletális rendszerünk organikus mátrixának hozzáve - tőlegesen 90%-át az I-es típusú kollagén teszi ki. Oszteoklaszt aktivitás (neutrális proteázok, különböző típu sú savas kémhatású vegyületek) hatására bekövetkező csontrezorpció során a kollagénrostok különböző frag - mentumokra esnek szét, melyeknek egyike az ún. C-terminális telopeptid (CTx) [1]. A csontok ma turációja során az I-es típusú kollagén C-terminális telopeptid terü le tén elhelyezkedő α -aszparaginsav átalakul β -asz pa ra ginsav vá (β-CTx). Csontrezorpciókor az érett I-es típu sú kollagén fragmentálódása során a véráramba ezek a nyolc aminosavból álló telopeptidek jutnak (β -CTx). Ezen érték emelkedése fokozott oszteoklaszt aktivációra utal, aminek hátterében hormonális, genetikai okok vagy malignus folyamatok (eg.: hyperparathyroidizmus, oszteomalácia, oszteoporózis, csont-metasztatikus folyamatok, Paget-kór, myeloma multiplex) állhatnak [5]. Bármely antirezorptív szer (eg.: biszfoszfonátok, deno sumab), amelyik csökkenti az oszteoklasztok működését, ezen szérumérték esését fogja eredményezni. Az érték fals emelkedését okozhatja a csökkent vesefunkció, ha a pácienst monoklonális egérantitesttel kezelték, illetve ha biotint vagy B7 vitamint szed [11, 12]. Egyes szerzők összefüggést vélnek felfedezni a szé - rum β -CTx szintje és a biszfoszfonát okozta oszteo nek rózis kialakulása között [31]. A gyógyszer felfüggesztését (drug holiday) követően az érték átlagosan havonta 25,9 pg/ml-rel növekszik [4, 31]. Sajnálatos módon a béta crosslaps teszt az egész testben zajló csontrezorpcióról ad információt, míg csak az állcsontokban zajló oszteoklaszt aktivációról reprezentatív értéket nem nyújt. Más kutatások megkérdőjelezik a teszt szájsebészeti beavatkozás előtti szükségességét. K. J. Dal Prá és munkatársai kutatásaik alapján egyértelműen kimondják, hogy a CTx értékek és a MRONJ kialakulásának kockázata között nem állapítható meg ösz szefüggés [8, 22]. Vaszilkó és mtsai. vizsgálata szerint az egyéb lokákis faktorok, mint a fogeltávolítás vagy a csont és nyálkahártya gyógyulását befolyásoló faktorok potencírozó szerepe nagyobb, mint a CTx kofaktor szerepe, így monitorozása MRONJ szempontjából szükségtelen [49]. Számos újabb vizsgálat szerint nem mutatható ki összefüggés a szérum β -CTx szint és a MRONJ kiala kulása közt, ezért a nemzetközi állásfoglalások alapján önmagában a szérum β -CTx szint nem tekinthető pre diktív markernek a MRONJ kialakulására nézve [8, 49]. Csontspecifikus alkalikus foszfatáz (bsALP) és az oszteokalcin (OC) A csontokban zajló metabolitikus folyamatok egyensúlyi zavaráról felvilágosítást adhat a csontspecifikus alkalikus foszfatáz (bsALP) és oszteokalcin (OC) szintjeinek normál értéktől való eltérése is. Ezen három biokémiai marker érték (CTx, bsALP, OC) együttes meghatározása prediktív lehet a MRONJ kialakulásának kockázatára [25, 27]. Colapinto és mtsai. az olaszországi bari egyetemén végzett kutatásaik alapján megállapították, hogy a kialakult MRONJ kezelése során jobb eredmények érhetők el, ha a páciensek fent említett szérumértékei megközelítik a normális értéktartományt. Illetve ha a drug holiday alatt a pácienseknek kálcium, K2 vitamin, D vitamin és E vitamin kiegészítő terápiát írnak elő [6]. Balla és mtsai. szerint a CYP2C8 AG genotípusa 19,2-szer nagyobb rizikónövekedést jelent a MRONJ kialakulására, mint a normál GG genotípus [3].
