Fogorvosi szemle, 2019 (112. évfolyam, 1-4. szám)

2019-09-01 / 3. szám

FOGORVOSI SZEMLE

112. évf. 3. sz. 2019.n

89

Biszfoszfonátok, implantáció és a MRONJ össszefüggései irodalmi adatok alapján – az AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) ajánlásai

Az ONJ (Osteonecrosis of the jaw; állcsontelhalás) kialakulásának kockázata 50–100-szor nagyobb a ma lig - nus betegség miatt iv zoledronát terápiában részesülőknél, mint azoknál, akik ugyancsak malignus folyamat miatt placebo kezelésben részesültek [7, 36, 41]. Oszteoporózis miatt orális biszfoszfonát terápiában részesülő betegeknél 0,1%-os valószínűsége van a MRONJ kialakulásának a szájsebészeti beavatkozást követően, ami megemelkedik 0,21%-ra, ha a szert 4 évnél tovább szedte a páciens [28]. Antirezorptív terápiában részesülő pácienseknél az oszteonekrózis kialakulásának kockázatára implantációt vagy endodonciai sebészi beavatkozást követően reprezentatív adat nem állt rendelkezésre. Ennek hiányában az AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) ezen témával foglalkozó bizottsága teoretikusan azt veti fel, hogy erre hasonló esély van, mint fogeltávolítást követően [39]. A MRONJ kialakulásának valószínűsége magasabb az alsó állcsonton (73%), mint a maxillán (22,5%), de az elváltozás kialakulhat mind a két régióban is (4,5%) [40]. A betegség előfordulásának esélyét növeli a biszfoszfonát terápia megkezdése előtt már fennálló dentális eredetű gyulladás, corticosteroid, anti an gio gentikus, tirozinkináz inhibitor terápia és a fogsorviselés, amely akár kétszeres rizikótényezője is lehet a MRONJ kialakulásának [40, 47, 48, 50]. Az oszteoporózis miatt biszfoszfonátot szedő pácienseknél a bizottság a kezelőorvossal való konzultációt követően a gyógyszeres terápia szüneteltetését (drug holiday

) abban az esetben tanácsolja, ha a MRONJ kialakulásának esélye magas (több mint 4 éve tartó terápia, egyéb komorbiditási rizikók fennállása, mint például rheumatoid arthritis, diabetes mellitus, glükokortikoid terápia) és a páciens általános állapota lehetővé teszi. Abban az esetben, ha a páciens orális BP terápiában kevesebb mint 4 éve részesül és az anamnézisben nem szerepel egyéb klinikai rizikó, úgy a BP terápia módosítása nem szükséges [2, 34]. Ugyanakkor dentális implantátum beültetése esetén javasolják a kezelőorvossal való konzultációt követően a BP terápia dózisának csökkentését, más hatóanyag választását, esetleg a „drug holiday” megfontolását. A BP terápia szüneteltetésében Damm és Jones által kidolgozott protokoll követését javasolják. Eszerint a beavatkozást megelőzően legalább 2 hónappal szükséges a terápia felfüggesztése, melynek újraindítása csak a teljes ossealis gyógyulás után következhet [9].

Anyag és módszer

A MEDLINE és a Web of Science adatbázisán a „bi

spho - shonate”, „dental implant” és a „MRONJ” kulcsszavak

kal végeztünk keresést a 2014-nél nem régebben megjelent angol és magyar nyelvű publikációk között. Ha a szerzők nem értettek egyet abban, hogy egy publikáció bemutatása szükséges-e vagy sem, a szerzők konszenzus alapján döntöttek a beválogatásról vagy kihagyásról.

Eredmények

A feltételeknek 291 dolgozat felelt meg. Ezen közlemények közül a szerzők konszenzus alapján 27 releváns publikációt választottak ki áttekintés céljából.

Nemzetközi irodalmi adatok alapján elmondható, hogy oszteoporózis miatt orális BP terápiában részesülő pácienseknél a beültetett implantátumok eredményessége 85,7–100%, a BP terápiában nem részesült páciensek implantációs eredményessége 84,6–100%. Az implantáció sikertelenségi aránya magasabb iv BP terápiában részesült páciensek esetében, mint orális terápia esetén. Az adatok szerint MRONJ kialakulását azokban az esetekben észlelték, amikor invazívabb sebészi beavatkozásra volt szükség az implantáció során (csontregenerációs eljárás, egyszerre több implantátum beültetése) [30, 33].

Khoury és munkatársai oszteoporózis miatt orális BP terápiában részesülő pácienseknél 71 implantátum beültetését követően 6 évi követéses vizsgálat során nem észleltek az implantátumok körül kialakuló, szignifikánsan nagyobb csontveszteséget, mint a kontrollcsoportban. Az implantátumokkal összefüggésbe hozható MRONJ pedig nem fordult elő [21].

Stavropoulos és munkatársai irodalmi kutatásaik során (systematic review és metaanalízis) olyan implantált eseteket vizsgáltak, ahol a páciensek alacsony dózisú BP terápiában részesültek oszteoporózis miatt. A vizsgált esetek többségében az implantátumok elvesztése a maxilla posterior régiójában történt korai sikertelenség miatt. Az implantátumokkal összefüggésbe hozható MRONJ kialakulásról két közleményt emelnek ki a szerzők. Az egyikben hozzávetőlegesen 16.000 páciens közül 5 esetben (0,031%) alakult ki implantátummal kapcsolatba hozható állcsontnekrózis [15]. A másik közleményben 589 páciens között egy esetben észlelték az implantációt követő MRONJ kialakulását (0,16%) [44].

Schmitt és munkatársai a vonatkozó irodalom áttekintése során megállapították, hogy az implantátumokkal összefüggésbe hozható állcsontnekrózis nagyobb valószínűséggel jelentkezik malignus folyamatok miatt BP terápiában részesülőknél, mint csontritkulás miatt alacsony dózisú BP terápiában részesülő pácienseknél. A beültetett implantátumok túlélési rátája orális BP terápiában részesülő pácienseknél 92,7% és 100% közé tehető az átlagosan háromtól hét és fél évig tartó követéses vizsgálatok szerint. Az implantációval összefüggésbe hozható csontelhalás mindkét állcsonton előfordult, némileg magasabb arányban a mandibulában, és mindkét állcsontban inkább a posterior szegmenseket érintette [42].