Fogorvosi szemle, 2012 (105. évfolyam, 1-4. szám)
2012-03-01 / 1. szám
37 FOGORVOSI SZEMLE ■ 105. évf. 1. sz. 2012. Eróziós vagy ulceratív (lichen planus ulcerosus): ulcerált, sárgás, fibrines lepedékkel fedett erózió, környező eritémával. Gyakran deszkvamatív gingivitisz képében jelentkezik, jelentős fájdalommal, ödémával, vérzéssel. Majdnem minden esetben a retikuláris és az atrófiás formával együtt jelenik meg. Bullózus forma (lichen planus bullosus): ritka, pár millimétertől 1-2 cm-ig terjedő hólyagok, melyek ha rupturálnak, helyükön fájdalmas, ulcerált felszín marad hátra. Pigmentált forma (lichen oris pigmentosus): nagyon ritkán fordul elő. Eisen és Scully [28, 66] szerint a szájüregi elváltozások mindegyike a következő három típus valamelyikének képében jelentkezik: retikuláris, atrófiás (eritematózus) és erozív (ulcerózus, bullózus). Mások ún. fehér formákat: retikuláris, papulózus, plakkszerű, és ún. vörös formákat: erozív, bullózus, eritematózus különböztetnek meg [3, 55], Természetesen fenti formák egymással kombinálódhatnak, a folyamat sokszor multifokális. Az erozív és a bullózus forma gyakran jár együtt fájdalommal. A bullaképződéssel, atrófiával, erózióval nem járó, ún. simplexcsoport (pl. retikuláris, plakkszerű stb.), kezelése sokban különbözik az egyéb formákétól és malignizációs hajlama is kisebb. A szájüregi lichen a legtöbb esetben panaszmentes, de az atrófiás, az ulcerózus és a bullózus típus érzékeny lehet mechanikai hatásokra, savas folyadékokra, bizonyos ételekre. Bullózus lichen planusra a bazálmembrán szintjében létrejött hólyagképződés jellemző, míg az ulcerózus formában gyulladásos, degeneratív, nekrotikus hámot látunk a felszínen és a fekély környezetében is. A retikuláris, erozív, bullózus, eritematózus forma gyakran az első vizsgálatkor felismerésre kerül. A fekélyes területekről biopszia vétele indokolt. A szövettani mintavétel megismétlésére van szükség, ha diszplázia, malignus transzformáció lehetősége merül fel, vagy a léziók nem reagálnak a kezelésre. Diagnózis Az orális lichent illetően napjainkban sem létezik egységes klinikai, szövettani diagnosztikai rendszer [80], így tisztán szövettani vizsgálattal nem állítható fel diagnózis. A KrutchkoffáItal kidolgozott kritériumok olyan esetekre vonatkoztak, ahol a „klasszikus” karcinogén rizikótényezők nincsenek jelen. Elképzelése szerint, így, letisztult körülmények között vizsgálhatta az orális lichen malignus potenciálját. Az általa leírt szövettani kritériumok a következők voltak: hiperorto- vagy hiperparakeratózis, akantózis, exocitózis, a stratum basale kollikvációszerű degenerációja, a szubepiteliális, limfocitákkal infiltrált gyulladásos szövet, szalagszerű elrendeződése [41, 42], Az elhalt keratinociták homogén, eozinofil festődésű ovális kolloidtesteket, göböket hoznak létre, elsősorban a hám mélyebb rétegeiben, a lamina propria superficialisban [31, 32], Ezek az ún. Civatte-testek (colloid, hyalin, cytoid) elhalt keratinocitáknak felelnek meg. Krutchkoff módszere a gyakorlatban nem terjedt el A papuláknak megfelelően a hámfelszín fokozott szarusodást mutat, mely lehet szabályos (hiperortokeratózis) vagy piknotikus sejtmagvakkal tarkított (hiperparakeratózis). A szöveti képet a bazális sejtréteg (keratinociták) vakuolás degenerációja jellemzi, a kötőszövet szubepiteliális részét gyulladásos sejtek infiltrálják. Ez a réteg jól elkülönül a mélyebben fekvő kötőszövettől. Amennyiben a képet inkább plazmasejtek vagy Langerhans-sejtek uralják, úgy elsősorban lichenoid reakcióra gondolhatunk [9]. A diagnózis felállítását a klinikai kép és az elvégzett biopszia eredménye segítheti. Ez utóbbit elsősorban a diszplázia, vagy a már kialakult malignus-elváltozás kizárása érdekében végezzük. Elfogadott vizsgálati módszer a direkt fluorescens antigén (DFA) kimutatása. A direkt immuno-fluorescencia elsősorban diagnosztikus értékű szövettani sajátosságokat nem mutató, desquamativ gingivitisben (lichen oris erythematosus a fogínyen) hasznos [33]. Mikroszkóposán a szubepiteliálisan szalagszerűen elrendeződő, gyulladásos sejtcsoportokat (jellemzően limfocitákat) látunk az epitélium és a lamina propria határán. Jellemző a keratinociták apoptotikus eredetű nekrózisa. Hiper-ortoparakeratózis látható, a felszíni hám elvékonyodása mellett. A hisztológiai képet értékelő patológus legfontosabb feladata, hogy a bazális epitélium állapotát értékelje, keresse az esetlegesen fennálló diszplázia jeleit. Ennek elsősorban ulcerózus és atrófiás típusoknál van jelentősége [26, 51], Olyan, a lichent kiváltó autoantitest, mely az összes orális elváltozásban megtalálható lenne, még nem ismert. Differenciáldiagnosztika A lichen oris elkülönítése fontos más, szürkésfehér színű orális léziótól. így elkülönítendő a pemphygustól, pemphigoidtól, discoid lupus erythematosustól, cheilitis actinicától, erythema multiformetól, verrukózus leukoplákiától, eritroleukoplákiától, eritroplákiától, korai laphámráktól, orális psoriasistól, lichenoid diszpláziától, lichenoid reakciótól, contact-stomatitistől, candidiasistól, pseudoepithelialis hyperplasiától, szisztémás szklerózistól, morsicatiotól, szekundér szifilisztől, valódi laphámráktól. Nagyon fontos a valódi lichen és a lichenoid reakció differenciálása, bár a kétfajta lézió nem különbözik egymástól lényegesen. Orális lichenoid reakciónak nevezzük azokat az elváltozásokat, melyek hisztológiai szempontból csak részben felelnek meg a lichen kritériumainak [44], A valódi lichennel szemben a lichenoid léziók gyakran egyoldaliak [22],
