Fogorvosi szemle, 2008 (101. évfolyam, 1-6. szám)

2008-08-01 / 4. szám

148

FOGORVOSI SZEMLE ■ 101. évf. 4. sz. 2008.

ködését igyekeznek gátolni (thrombocyta-aggregációt gátló kezelés - TAGG).

Irodalmi összefoglalás

Az alkalmazott antithrombotikumokat három csoportba soroljuk: 1/ antikoagulánsok; 2/ thrombocyták működését gátló szerek. Ezek a trombusok kialakulásának megelőzésére szolgálnak; 3/ thrombolítikumok, melyek a már kialakult trombus feloldását célozzák. Tartós kezelésre az első két csoport gyógyszerei használatosak.

Az antikoagulánsok közül a leggyakrabban használt szerek a heparin, a kis molekulatömegű heparinok és a kumarinok.

Heparinszármazékok

A heparin- és a heparinszármazékok a thrombin (aktivált II faktor) enzimatikus inaktiválását fokozzák a thrombin-antithrombin komplex kialakításának gyorsításával. A leggyakrabban, tartós kezelésre alkalmazott szerek napjainkban a kis molekulatömegű heparinszármazékok (LMWH). Ilyen az enoxaparin (Clexane), a nadroparin (Fraxiparine), a dalteparin (Fragmin), a certoparin (Sandoparin). Alkalmazásuk hatékony, biztonságos, nem igényel gyakori laboratóriumi ellenőrzést, állandó dózisban adható. Kezelésre naponta kétszer, prevencióra naponta egyszer szubkután injekcióban alkalmazandó. Vérzés esetén hatása felfüggeszthető Protamin-Sulfate (Inj. 1,5-2,5 ml iv.) alkalmazásával [3].

Kumarin-származékok

A K-vitamin-antagonisták (Syncumar, Marcumar, Warfarin) reverzibilisen és dózisfüggően gátolják a prothrombin komplex szintézisét a májban. Heparinkezelést követően, tartós thromboembólia prevencióra használják. Mivel a bélből kiválóan felszívódnak, ezért orálisan alkalmazhatók. A hatást a protrombin-idő (Pl) meghatározásával tudjuk ellenőrizni. Ez a standardizált INR (International Normalized Ratio) meghatározásával történik. Az antikoaguláns kezelés akkor eredményes, ha az INR 2,0-3,0 között van (nagy kockázatú betegek esetén - pl. műbillentyű - 2,5-3,5 között). Tartósan orális antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél gondot kell fordítani az egyéb gyógyszerekre is, mert nagyszámú szer befolyásolja a kumarinok hatását [14].

Hatást fokozó szerek: aszpirin, heparin, antibiotikumok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, Cordarone, Cimetidin. Hatást csökkentő szerek: barbiturátok, diuretikumok, cholestyramin, K-vitamin, zöldségekben gazdag étrend, hypothyreosis.

Klinikailag enyhének tartott vérzés esetén K-vitamin mint antidotum (Konakion inj. 2,5-10 mg iv.). adása javasolt. A hatás kialakulásához 6-24 óra szükséges, ezért súlyos vérzés esetén friss fagyasztott plazmára (FFP) van szükség [25].

A fogorvos, szájsebész célja és feladata, hogy a fogászati kezelés kapcsán kialakult vérzés vagy utóvérzés minél kisebb és kontrollálható legyen, míg az alapbetegséget kezelő orvos elsődleges szempontja az életet veszélyeztető thromboembólia elkerülése, megelőzése. Azon a határon kell egyensúlyozniuk, amikor a véralvadást befolyásoló gyógyszer adagja még lehetővé teszi vérzés nélküli szájsebészeti beavatkozást, miközben még nem áll fenn a thromboembólia veszélye.

A kumarin-származékot szedő betegeknél a fogászati vagy szájsebészeti beavatkozások előtt, az aktuális INR, vérzési és alvadási-idő meghatározását kérjük. Az INR meghatározása 1983-tól a WHO által javasolt módszer, és az értékét a protrombinráta (PR) az ISI hatványán adja meg. A protrombinráta a beteg protrombin-ideje és a kontroll protrombin-idő hányadosa (20 egészséges egyén átlag protrombin-ideje). Az ISI (International Sensitivity Index) pedig egy, a laboratóriumok által - a protrombinidő-vizsgálathoz - használt, az adott thromboplastin készítményre jellemző szám. Klasszikusan elterjedt nézet alapján, ha az INR nagyobb, mint 1,89, akkor a fogeltávolítást vagy egyéb szájsebészeti tevékenységet nem végezzük el. Ilyenkor felkérjük a beteg kezelőorvosát, aki az antikoaguláns terápiát indikálta, hogy úgy állítsa be a gyógyszeradagot, hogy az INR számunkra kedvező legyen. Tudnunk kell azt is, hogy ha az INR csökkentése a cél, akkor 2-3 nappal a kezelés előtt abba kell hagyni a kumarin szedését, mivel a kumarin-származékok átlagos felezési ideje 72 óra. Vigyázni kell azonban az antikoaguláns szerek felfüggesztésével, mert a gyógyszerek elhagyása fordított hatást válthat ki: mert elhagyásuk miközben nem feltétlenül csökkentik a vérzést, viszont hiperkoagulabilitást okozhatnak. Az esetleg emiatt kialakuló trombózis a beteg halálához is vezethet [34], Még a jelentős vérzés veszélye esetén is kerüljük el a véralvadásgátló szedésének teljes felfüggesztését. Ennek a beállítása az alapbetegséget kezelő orvos feladata, és semmiképpen se bízzuk a „beteg évek óta szerzett tapasztalataira”.

Ugyanakkor számos publikációban, meta-analízisben számolnak be arról, hogy az általunk ismert és alkalmazott alvadási értékek már idejétmúltak [2, 6, 8, 10, 15, 16, 27, 28, 29],

Scully és munkatársai 2002-ben írt cikkükben azt a meglepő megállapítást tették, hogy az irodalmi adatbázisokban egyetlen olyan tanulmányt sem találtak, amiben jól dokumentáltan olyan esetet mutatnának be, amikor warfarinnal kezelt betegnél, a fogászati vagy szájsebészeti kezelés következtében súlyos vérzés lépett volna fel. Viszont számtalan olyan adatot találtak, ahol a szájsebészeti kezelés miatt leállították a warfarin-kezelést, és ennek következtében súlyos thromboembóliás komplikáció lépett fel. Tanulmányukban arról is beszámoltak, hogy több mint 2400 sebészeti beavatkozást végeztek 950 folyamatos antikoaguláns kezelésben részesülő betegen, és csak 12-nél