Tanácsok közlönye, 1980 (29. évfolyam, 1-48. szám)

1980 / 17. szám

17. szám TANÁCSOK KÖZLÖNYE 391 III. A kérelmező egészségügyi körülményei: 14. Ápolásra szorul-e? (aláhúzással) nem, átmenetileg, állandó jelleggel 15. Ápolását, gondozását ki végzi (aláhúzással) családtag, szerződési eltartó, házi szociális gondozónő, szomszéd, egyéb: 16. Részesül-e napközi otthoni vagy házi szociális gondozásban (aláhúzással) 17. Az együtt élő családtagok között van-e ápolásra vagy gondozásra szoruló (aláhúzással): ha igen, hány fő és miért: igen — nem IV. Családi körülmények, személyes kapcsolatok: 18. Kivel vagy kikkel él együtt: 19. Gyermekeinek száma: 20. Gyermekei támogatják-e (aláhúzással) igen — nem ha igen, hogyan: 21. Tart-e fenn rokoni kapcsolatokat (aláhúzással) igen — nem ha igen, kivel: V. Érdeklődési köre: 22. Napi elfoglaltsága: 23. Kulturális igénye (aláhúzással): újság — folyóirat — könyv — mozi — színház — zene — rádió — televízió — egyéb: 24. Kedvenc időtöltése: » 25. Mit vár a szociális otthoni élettől: .' VI. A környezettanulmányt végző általános benyomása, észrevételei: VII. Anyagi körülményei: 26. Milyen jövedelemben részesül (aláhúzással): nyugdíjas — tsz járadékos — állami segélyezett — tartási-életjáradéki-öröklési szerződése miatt tartják el — egyéb 27. Rendszeres havi jövedelme: Ft 28. Ingatlan vagyona (megnevezése. nagysága, helye): 29. Készpénz vagyona: • %• Ft 30. Hozájárul-e gondozási díj megállapításához ingatlan vagyona terhére (aláhúzással): igen — nem készpénz vagyona terhére (aláhúzással): igen — nem 31. Jövedelméből támogatnia kell-e valakit (aláhúzással) igen — nem ha igen, kit? * - - -