Tanácsok közlönye, 1980 (29. évfolyam, 1-48. szám)

1980 / 17. szám

392 TANÁCSOK KÖZLÖNYE 17. szám B) Tartásra köteles hozzátartozók adatai Megnevezés 1. 2. 3. í. Neve: 2. Családi kapcsolata a kérelmezőhöz (gyermek, házastárs, szerződés stb.): 3. Lakhelye: 4. Munkahelye: 5. Munkaköre: 6. Születési éve: t 7. A vele közös háztartásban élő eltartott gyermekeinek száma (fő): ebből: 0—6 éves korig általános iskolás szakmunkástanuló középiskolás főiskolai, egyetemi hallgató egyéb, éspedig: 8. A vele közös háztartásban élő eltartott egyéb személyek száma: ezek jövedelme: 9. A külön háztartásban élő tartásra szoruló gyermekeinek száma (fő): A fizetendő gyermektartásdíj havi összege (Ft): 10. Szociális helyzetével kapcsolatos egyéb megjegyzések: 11. Rendszeres havi jövedelme (Ft): 12. Házastársa havi jövedelme (Ft): 13. Ingatlan vagyona (megnevezése, nagysága, helye): 14. Egyéb forrásból származó havi jövedelme (Pl. albérlőtől, konyhakertből, gyümölcsösből stb. Ft): 15. Az egy főre jutó havi átlagjövedelem (Ft): 16. A kikérdező javaslata, a tartásra köteles hozzátartozók részére megállapítható gondozási díj összegére (figyelemmel a fizetést nehezítő és könnyítő tényezőkre): Megjegyzés: az adatok csak igazolás alapján tölthetők ki.