Köles Tibor: Orvosi műhiba perek (Budapest, 1999)

Belgyógyászat előín diéta és a bevezetett gyógyszerek a beteg panaszát nem csökkentették. Ezért gasztroenterológiai konzílium alapján javasolták endoszkópos vizsgálatát. A beteggel megbeszélve. 19.. januárjában ERCP vizsgálatra jegyezték elő. Ennek célja az volt, hogy megállapítsák esetleges enyhe krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, epeúti kövesség vagy az epevezetékben levő kisméretű daganat okozza-e a panaszokat. A betegen január 19-én délelőtt az endoszkópos vizsgálatot a beteg beleegyezésével elvégezték. A vizsgálat során a hasnyálmirigy feltöltése rögtön sikerült, az epeúté azonban nem. így a vizsgálat, illetőleg az eredmény részlegesen volt sikeres, a feltételezett okok közül az epeúti kövességet nem tudták kizárni. Az eszköz bevezetésekor a beteg jól kooperált, azt könnyen nyelte le. Az orvos észlelte, hogy 30-40 cm között az eszköz elakadt, ezért azt 5-10 cm-rel visszahúzta. A kezével érzékelte, hogy az akadály megszűnt, az eszköz helyes irányba haladt, így a vizsgálatot folytatta. A vizsgálat előtt a beteg fájdalomcsillapító injekciót kapott, kába volt, fájdalmat nem jelzett. A vizsgálat végére tudata visszatért, tájékoztatták a teendőkről, és a beteg saját lábán ment vissza a kórterembe. Délután többször is látták az osztály folyosóján sétálni a beteget, aki továbbra is hasfájásra panaszkodott. Este 19 órakor látta az orvos, hogy a betegnek vaskos a nyaka, ezért újból megvizsgálta, és a hátán bőr alatti levegőgyülemet észlelt. Az azonnal elvégzett konzílium a nyombél- vagy a nyelőcső-perforáció lehetőségét vetette fel. A be65