Új Szó, 2019. április (72. évfolyam, 77-100. szám)
2019-04-18 / 92. szám
101 HASZNOSTANÁCS 2019. április 18. I www.ujszo.com Külföldi kezelés: nem fizet mindent a biztosító Nem biztos, hogy kifizeti a biztositó a külföldön végzett műtét teljes költségét (tasr fotó) ÖSSZEFOGLALÓ Ha valamilyen okból külföldön szeretnénk kezeltetni magunkat, napjainkban ennek nincs különösebb akadálya. Jó esetben a biztosító mindent térít, esetenként ki kell fizetni bizonyos önrészt, rosszabb esetben pedig mindent saját zsebből kell állni. A lehetőségekről és feltételekről érdemes előre tájékozódni. A páciensek Európai Unión belüli szabadabb mozgását egy 6 éve elfogadott uniós irányelv teszi lehetővé, amelyet Szlovákia is bedolgozott a jogrendjébe. 2013 előtt is választhattunk külföldi orvost vagy kórházat, az európai biztosítási kártya addig is feljogosított orvosi ellátásra az EU bármelyik tagállamában. 2013-tól azonban már nem tesznek különbséget a külföldi út során megbetegedés vagy baleset következtében igénybe vett, orvosilag szükséges kezelés és a tervezett külföldi orvosi kezelés között, és nem mindig kell az egészségbiztosító előzetes beleegyezését kérni. Határon átnyúló ellátás Bevezették a határon átnyúló egészségügyi ellátás fogalmát - aki ennek keretében megy külföldön orvoshoz, nem kell a biztosítójától előre engedélyt kérni. Lehet szó ambuláns vagy intézményes ellátásról, melyet egy másik uniós tagállamban nyújtanak vagy írnak elő, amely árát a páciens közvetlenül a szolgáltatónak fizeti ki, majd a biztosítótól utólag, 3-6 hónapon belül kéri a költségek térítését (a határidő az adott biztosítótól függ), és a kérvény benyújtásától számított 3 hónapon belül fizethetnek. Ugyanez érvényes a patikákra: először ki kell fizetni a gyógyszer vagy segédeszköz teljes árát, majd -a számlát itthon utólag be kell nyújtani. A vényt tanácsos lefénymásolni, a biztosítóban azt is le kell adni. Amennyiben olyan kezelésben, gyógymódban részesül valaki, amelyért idehaza sem kellene fizetnie, a biztosító nem tagadhatja meg a költségtérítést - bár igaz, csak annyit köteles téríteni, amennyibe a kezelés itthon is kerülne, a különbözetet esetenként saját zsebből kell állni. A biztosítók által térített műveletek listáját a 777/2004-es számú kormányrendelet tartalmazza - ide tartozik pl. a mandulaműtét, CT, mammográfia vagy ultrahangos kivizsgálás, szürke hályog kezelése, pszichiátriai, szemészeti, bőrorvosi kivizsgálás, fogorvosi kezelés, szülés stb. A költségtérítést formanyomtatványon kell igényelni, a kérvényhez mellékelni kell a beteg kezelőorvosa által kiállított beutalót (vagy annak másolatát). Pszichiátriai, szemészeti és bőrorvosi kezelés, illetve ellenőrző vizsgálat esetén nincs szükség beutalóra. Miért kell fizetni? A határon átnyúló egészségügyi ellátás részét semmiképpen sem képezheti szociális szolgáltatás, valamint vérvétel, törletek, minták vétele, tesztelése, feldolgozása, tartósítása és tárolása, illetve szervek, szövetek és sejtek forgalmazása szervátültetés céljából. A szlovákiai lakosok egészségének megóvását célzó megelőző programok, a fertőző betegségekkel szembeni védőoltások sem tartozhatnak a határon átnyúló ellátásba. Például, ha a szlovák biztosítók az itthon (nem egészségügyi okokból) elvégzett sterilizálás, művi vetélés, művi megtermékenyítés, plasztikai műtétek stb. költségeit nem térítik, akkor, ha valaki külföldön esik át ilyen kezelésen, nem számíthat a költségek megtérítésére. A félreértések elkerülése végett kiutazás előtt tanácsos megkérdezni a biztosítónkat, hogy az adott művelet költségeit térítik-e. Előzetes engedély Bizonyos egészségügyi ellátások külföldön való igénybe vételét továbbra is előre kell engedélyeztetni. A 341/2013-as számú kormányrendelet tartalmazza azokat a műveleteket, amelyeket ha külföldön végeznek el, a biztosító ugyan kifizeti, de erre előre engedélyt kell kérni. Ugyanez érvényes a tervezett egészségügyi ellátásra - ha valaki várólistán van, és a a tervezett beavatkozást külföldön szeretné megkapni, a biztosítójához előre kérvényt kell benyújtania. Az egészségbiztosító nem utasíthatja el az előzetes engedély iránti kérelmet, ha a kezelés, amelyre szüksége van, itthon nem áll rendelkezésre, ám az állami egészségbiztosító fedezi a kezelés költségeit, illetve ha Szlovákiában a gyógykezelésre nem kerülhet sor olyan rövid időn belül, amelyet a páciens jelenlegi egészségi állapota és a betegség lefolyása indokolna. Várólista Olyan kezelések esetében, amelyek elvégzésére hosszabb ideig várni kell, várólisták vannak, akkor kérhetjük a biztosítótól a tervezett orvosi ellátás külföldön való végrehajtását, ha idehaza 12 hónapon belül nem kerülne ránk a sor. Amennyiben a biztosító előre rábólint a külföldi kezelésre, az illetékes intézmények egymás között elintézik a költségek megtérítését, a páciensnek a külföldi orvosnál nem kell semmit fizetnie. Ugyanakkor érvényes, hogy a hazai biztosító csak annyit térít, amennyit itthon is fizetne hasonló beavatkozások esetében. Különböző rendszerek Azt is tudatosítani kell, hogy az egészségügyi ellátás szabályozása és a társadalombiztosítási rendszer minden uniós országban más és más. Egyes országokban az orvosnál mindig fizetni kell a vizsgálatért, kezelésért, míg máshol az orvos nem kap közvetlenül a betegtől tiszteletdíjat. Vagyis előfordulhat, hogy a kezelés költségeiből például 20-30%-ot a betegnek kell önrész címén fizetnie, ami egy kisebb műtét esetében is drága mulatság lehet. Különbség van az országok között a tekintetben is, hogy a beteg szabadon választhat-e orvost vagy sem. Egyes országokban a kezelés költségét csak akkor téríti meg az állami egészségbiztosító, ha a beteget ellátó orvos szerződésben áll az állami egészségbiztosítási rendszerrel. Érdemes olyan orvoshoz fordulni, aki az állami ellátórendszerrel szerződéses viszonyban áll. (sza) Téma: gyógykezelés külföldön Néhány európai példa Az alábbiakban bemutatunk néhány példát a költségtérítéssel kapcsolatban. 1. Hugó Németországban szeretné eltávolíttatni szeméről a szürke hályogot. A biztosítója a beavatkozást téríti. Németországban azonban ez többe kerül, mint Hugó hazájában. Szeretné, ha a biztosítója az összes költségét térítené, ezért előzetes engedélyt kért, hogy a műtétet külföldön végezhessék el. A biztosítója engedélyezte a beavatkozást, és az illetékes intézmények egymás között elintézik az anyagiakat, Hugó helyben semmit sem fog fizetni. 2. Yvonne szintén Németországban szeretné eltávolíttatni a szürke hályogot, és az ő biztosítója is téríti a beavatkozás költségeit. Megkérdezte, szüksége van-e előzetes engedélyre. Azt a választ kapta, hogy nincs. Elég kiutaznia, és ha a műtét után hazatér, utólagos költségtérítést igényelhet. Mivel azonban Németországban a beavatkozás többe kerül, mint hazájában, a biztosító nem fizeti ki a teljes árat, a különbözetet saját zsebből kell állnia. 3. Ágota Finnországban akarja megoperáltatni magát. A műtét a közegészségügyi ellátás részét képezi, ám ha külföldön végzik el, előre engedélyeztetni kell. Agáta már benyújtotta a kérvényt a biztosítójában, ha jóváhagyják, az intézmények egymás között elintézik a dolgot,_ helyben semmit nem kell majd még önrész címén fizetnie. 4. Katalin Magyarországon akarja kivetetni a kisfia orrmanduláját. Nem kell előzetes engedély a szlovák egészségbiztosítótól, elég utólagos költségtérítést kérni. Vagyis helyben kifizeti a műtét árát, és a biztosító utólag megtéríti. 5. Éva Ausztriában fog szülni, ezt nem kell előre bejelentenie a szlovák egészségbiztosítóban. Helyben kifizeti az ellátás árát, s utólag kér költségtérítést. Még nem döntötte el, magánklinikát vagy állami intézményt választ-e. Ha az előbbi mellett dönt, számolnia kell bizonyos önrésszel, ugyanis a biztosítója csak annyit fog fizetni, amennyibe hasonló ellátás Szlovákiában kerül. (Forrás: Európai Bizottság és DÓvera) Tervezett gyógykezelés Aki azt tervezi, hogy egy másik országban végeztet el valamilyen orvosi beavatkozást, előbb nézzen utána, hogy hazája egészségbiztosítási rendszere finanszírozza-e az adott műveletet! A költségek rendezésére két lehetőség van: előzetes engedélyeztetés és utólagos költségtérítés. Az engedély nem tagadható meg, ha a nemzeti szabályozás szerint joga van a kezeléshez, de elvégzésére saját hazájában észszerű időn belül nincs mód, ha Szlovákiában nincs mód az elvégzésre, ha idehaza már kimerítettek minden lehetőséget, és a külföldi kezeléstől a beteg állapotának a jelentős javulását váiják, illetve, ha olyan berendezésekre van szükség, melyek Szlovákiában nincsenek. Előzetes beleegyezés írásos kérvényt kell benyújtani - az egészségbiztosítóban a megfelelő formanyomtatványon. Fel kell tüntetni, hol és milyen beavatkozásról van szó. A beteg kezelőorvosa, illetve a kórház, ahol kezelik, alaposan megindokolja, miért van szükség a külföldi kezelésre. Előre ki kell számolni a feltételezett költségeket, és fel kell mutatni egy igazolást, hogy a kiválasztott külföldi intézmény kész elvégezni a beavatkozást. Ehhez külföldi szolgáltatónak a Vypocet predpokladanych nákladov nyomtatványt kell kitöltenie. A kérvényhez csatolni kell a teljes orvosi dokumentációt, valamint egy beleegyező nyilatkozatot arról, hogy a biztosított (vagy a törvényes képviselője) szükség esetén hajlandó kifizetni bizonyos önrészt. (Számolni kell a kísérő költségeivel, étkezési költségekkel stb.) Indokolt esetben a beteget a kezelőorvosjavaslatára gyorsmentővel, esetleg helikopterrel szállítják külföldre, és a biztosító ennek a költségeit is térítheti. Ha megvan minden igazolás, a kérvényt 15 napon belül elbírálják, az -S2-es nyomtatványon igazolják, ezt kell a külföldi intézménybe magunkkal vinni. Ha van előzetes engedély, a költségeket egymás között rendezik a hazai és a másik ország intézményei. Sürgős esetek Súlyos megbetegedés esetén a biztosító haladéktalanul, egy-két napon belül dönthet. Sürgős esetben, ha veszélyben van a beteg élete, ünnepr vagy munkaszüneti napokon a páciens kezelőorvosa vagy az intézmény, ahol kezelik, haladéktalanul - a biztosító előzetes beleegyezése nélkül is - elrendelheti a külföldi beavatkozás elvégzését és a beteg külföldre szállítását. A legközelebbi munkanapon azonnal kérni kell a biztosítóban az eljárás jóváhagyását. Aki az S2 nyomtatvány nélkül utazik ki, 1 éven belül kérhet utólagos költségtérítést. Ez esetben előre ki kell fizetni a kezelést, és később kell kérni a költségek visszatérítését abban az országban, ahol egészségbiztosítással rendelkezik. A visszatérítésre az azonos kezelésre alkalmazott helyi ráták szerint kerül sor. A kérvényhez csatolni kell á teljes orvosi dokumentációt, szlovákra fordítva, (sza) JÖVŐ HITI TÉMA: ÉLETBIZTOSÍTÁS ■ KINEK ÉRDEMES BIZTOSÍTÁST KÖTNI ■ FELTÉTELEK ■ ÜGYINTÉZÉS
