Szemészet, 2022 (159. évfolyam, 1-4. szám)
2022-06-01 / 2. szám
Proliferativ vitreoretinopathia ~7. ábra: 23G pars plana vitrectomia során végzett PVR-membrán-levonás csipesszel (dn Milibák Tibor felvétele] kialakulását. Ehhez sokszor nemcsak a membrán, hanem az ILM levonása is szükséges, amely biztosítja, hogy több preretinális membrán az adott területen ne maradjon (7. ábra). Szintén ellentmondásos, hogy ha a hátsó póluson nincs PVR, indokolt-e az ILM peeling elvégzése (52). Maga a peeling annyiban tér el a pl. makulaműtéteknél végzett technikáktól, hogy sok esetben csak perfluorocarbon folyadék (PFCL) jelenlétében végezhető el a retinaleválás miatt (39, 2, 13). Subretinális kötegek A retina alatt húzódó kötegek változó mértékű hatást gyakorolnak a retinára, de sokszor akadályozzák a retina visszatapadását, szárítókötél-szerűen tartják elemelve. Eltávolításukat célszerű kis retinotomiás nyíláson keresztül elvégezni, amelyet a vizuális szempontból kevéssé jelentős retinaterületen javasolt elkészíteni. A köteg elvágása is sokszor elegendő lehet. A pars planahoz közeli membránok eltávolítása a nehéz láthatóság miatt különösen nehéz manőver, előfordulhat, hogy phakoemulzifikáció, vagy a lencse teljes eltávolítása szükséges a hozzáférés biztosításához. A PFCL alkalmazása nagy segítség műtét során, stabilan tartja a retinát a membránok levonása közben, ugyanakkor fontos elkerülni a subretinális térbe kerülését, illetve tartósan az üvegtesti térben maradva a retina toxikus károsodásával kell számolnunk. A PFCL segíthet annak megítélésében, hogy tartós endotamponád esetén mennyire képes a retina kisimulni, de el is fedheti a maradék trakciókat. Retinotomia és retinectomia A retinán iatrogen sérülések okozása fokozza a PVR kockázatát, ugyanakkor paradox módon sokszor elkerülhetetlen annak műtéti ellátása során. Megfelelő haemostasis (endodiathermia) után a kis átmérőjű vitrectomokkal elvégezhető a retinectomia PFCL megtámasztása mellett. Fontos megjegyezni, hogy sokszor 180 fokban, vagy annál kiterjedtebb esetben is el kell végezni a retinectomiát annak érdekében, hogy a retina kellő relaxációja elérhető legyen. Megvilágítás A PVR miatt végzett műtét komplexitása miatt általában időigényes, ezért fokozottan számolni kell a már meglévő retinakárosodás mellett a fototoxicitás veszélyével. Ugyanakkor a jó megvilágítás feltétele a proliferativ membránok eltávolításának. További kiegészítő fényforrások (pl. chandelier) sclerához rögzített fény lehetővé teszi a bimanuális membrán peelinget, ezáltal a iatrogen retinasérülések kockázatának csökkentését. A világítással kombinált lézerszonda vagy spatula, illetve a világító külső bedomborító eszköz is segítséget nyújthat. Endotamponád A műtét végén a megfelelő endotamponád alkalmazása kulcsfontosságú. A Silicone Study megállapítása szerint a hosszú hatású gáz és a szilikonolaj egyformán hatásosak, de mindenképpen előnyösebbek a rövid hatású gáznál (26). A levegő PVR esetében ritkán javasolt, az expanzív gázok, mint az SF6, a C2F6 vagy a C3F8 általánosságban akkor jön szóba, ha a retina helyzete várhatóan stabil marad 2-3 hétig, nem számítunk a PVR gyors progressziójára. Kiterjedt hegesedés, vérzésveszély vagy retinectomia esetén, illetve ha a beteg pozicionálása nem biztosítható megfelelően, a szilikonolaj-feltöltés a legcélravezetőbb megoldás. A szilikonolaj számos komplikációhoz vezethet, de pl. monoculus beteg esetében biztosítja az önállósághoz szükséges visust már a korai posztoperatív időszakban. Az alsó retinafél gyakran érintett a PVR által, hiszen akár gáz, akár szilikonolaj-feltöltést végzünk, a citokinek elsősorban az alsó részen koncentrálódva a folyadékrésben gyűlnek össze, így nagyobb esélyiyel okoznak PVR-t. A nehéz szilikonolaj megoldást jelenthet ezen esetekben akár primeren választott endotamponádként. Szerepe ellentmondásos, az FDA nem hagyta jóvá az alkalmazását. Nehézsége az eltávolítás korai időzítése (2-3 hónapon belül lehetőség szerint eltávolítandó) és az explantációhoz szükséges nagy lumenű eszköz, továbbá a retinához való időszakos tapadása (42). 57;
