Szemészet, 2022 (159. évfolyam, 1-4. szám)
2022-03-01 / 1. szám
Case of bilateral panuveitis in a 59-year-old immunocompromised female patient Bevezetés A CMV-retinitis immunszupprimált páciensek körében az egyik legveszélyesebb, látást fenyegető kórkép. A retina minden rétegére kiterjedő gyulladás retinanekrózison, vérzésen, retinaleváláson keresztül vezet végleges látásromláshoz. Az alábbiakban kétoldali látásromlással jelentkező, 59 éves nőbeteg esetét mutatjuk be. Esetismertetés A páciens jobb szem látásromlását követően 6 héttel jelentkezett területi szakrendelőben, ahonnan klinikánkra utalták. Általános anamnéziséből kiemelendő 2018 júliusában felismert mérsékelt malignitású B-sejtes non-Hodgkin-lymphoma. Gyógyszerrel kezelt hipertónia, valamint 2-es típusú diabetes mel lhúsa ismert, amely orális antidiabetikum szedése mellett egyensúlyban van. Pajzsmirigyét 2004-ben medulláris karcinóma miatt eltávolították, 2004-ben és 2006-ban 1-131 radioterápiát kapott, jelenleg pajzsmirigyhormon-szubsztitúciót szed. 2018 áprilisában kétoldali adnexectomia és hysterectomia történt, kórszövettani vizsgálattal cystadenoma ovarii igazolódott. Szemészeti panasza előtt másfél évvel, 2018 júliusában pleurális elváltozás biopsziája kapcsán diagnosztizáltak nála mérsékelt malignitású B-sejtes non-Hodkin-lymphomát. Látáspanasza előtt fél évvel (2019 februárjában) ért véget az alapbetegség kemoterápiás kezelése (R-Bendamustin), majd 2019-ben márciusban és májusban két alkalommal rituximab biológiai terápiában részesült. 2019 augusztusában coecumtumor eltávolítása céljából sebészeti beavatkozáson esett át, kórszövettan polipoid CMV-asszociált vaszkuláris proliferációt írt le, malignitás nem igazolódott. Szemészeti anamnézisében közeli korrekcióviselésen kívül egyéb gyulladásos, traumás vagy műtéti előzmény nem szerepel. Látáspanaszát először 2019 októberében észlelte, 2019 novemberében klinikánkon réslámpával történt szemészeti vizsgálatán az elülső szegmentumban enyhe gyulladásos jelek, cornea harmatozottsága, valamint mindkét üvegtestben masszív homályok voltak láthatók (haze: jobb oldalon 4+, bal oldalon 34-). Jobb szemen az üvegtesti homályoktól a retinát nem lehetett vizsgálni. Bal oldalon nasalisan a retina felszínén kiterjedt fehér infiltrátumot, éles határú, jó színű papillát és fundusszerte tócsás vérzéseket találtunk. A fentiek alapján kétoldali panuveitis fennállását állapítottuk meg. Szemészeti ultrahangvizsgálat történt, amely mindkét szemen hátsó üvegtesti határhártya-leválást, a retrohyaloidealis térben alacsony reflektivitású, mobilis pontechokat (a retrohyaloidealis térben több echoforrás a jobb oldalon), körben fekvő retinát és körben egyenletes, normális hátsó falvastagságot mutatott. Ekkor legjobb korrigált látóélessége jobb szemen 0,4, bal szemen 0,9 volt. Az aktuálisan zajló kétoldali purulens conjunctivitis miatt a csarnokvíz-mintavételtől eltekintettünk. Az uveitis differenciáldiagnosztiká jában felmerült részben az alapbetegség szemészeti manifesztációja, másrészt anamnézis és klinikai kép alapján CMV-retinitis gyanúja, amely utóbbi miatt a Szt. László Kórházba irányítottuk esetleges szisztémás CMV-érintettség tisztázása céljából. Infektív szerológia panel HSV-1, Toxoplasma és CMV IgG-pozitivitást mutatott ki 1 . táblázat: A CMV-retinitises beteg szerológiai vizsgálati eredménye Posztinfekciós szerológia eredménye HSV-1 HSV-2 Toxocara Toxoplasma g. Treponema p. CMV Borellia HÍV Quantiferon (1. táblázat). Laboreredményeiben az emelkedett süllyedésen kívül egyéb eltérés nem volt látható (We: 32 mm/h), vérképe normális volt. 2020. januárban onkológiai kontroll történt, és képalkotó vizsgálatok készültek az alapbetegséggel összefüggő kórállapotok kizárására. A hasi ultrahangon hepato-splenomegaliát, cysta hepatist és a jobb vese felső pólusában 3 cm átmérőjű, inhomogén szerkezetű szolid elváltozást írtak le. Ezt követően nyaki-mellkasi-hasi CT készült, amelyen jobb oldali hemicolectomia és totál thyreoidectomia utáni állapot volt látható, az anamnézisből ismert lympho ma manifesztációjára utaló eltérés nem volt kimutatható, azonban a jobb vesében lévő szolid képlet malignitás gyanúját felvetette. A jobb vesében észlelt malignus térfoglaló térimé eltávolítására a jobb vesével együtt 2020 októberében került sor, a kórszövettan alapján világossejtes veserák volt igazolható. Kivizsgálása során szemészeti státusza progrediált, legjobb korrigált látóélessége jobb szemen 0,15, bal szemen 0,5. Réslámpával történt szemészeti vizsgálata során az elülső és hátsó szegmentumban gyulladásos jelek észlelhetők. Cornea hátlapján hálózatos, csillag alakú precipitátumok, mindkét üvegtestben masszív homályok láthatók. Jobb oldalon a retina az üvegtesti homályoktól nem vizsgálható. Bal oldalon papilla éles szélű, nagyerek infiltráltak, nasalisan kiterjedt fehér színű retinalis infiltrátum és a hátsó IgM -(neg.); IgG +[poz.) IgM -[neg.J; IgG-[neg.] IgM-(neg.]; IgG-(neg.) IgM -(neg.); IgG +(poz.) IgM-(neg.); IgG-(neg.) IgM -(neg.); IgG +(poz.) IgM -(neg.); IgG-(neg.) -(neg.)-(neg.) ( 17 ; X /
