Szemészet, 2022 (159. évfolyam, 1-4. szám)

2022-09-01 / 3. szám

Ahmed-sönt-implantáció utáni endophthalmitis gyermekkorban

£2. ábra: A 1-4 éves fiúgyermek réslámpa fotója 1 □ hónappal az akut, korai endophthalmitis után. Krónikus gyulladásos tünetek, a cornea megvastagodott, átlátszatlan, imbibálódott. A bulbus zsugorodott

volt sejthető. A felvétel másnapján a söntöt explantáltuk. A csarnokot kiöblítettük, és a rossz láthatósági viszonyok miatt csak core vitrectomiát végezhettünk. Egyidejűleg intravitrealis Vancomycint adtunk. Már a műtőben intravénás Ceftazidim kezelést kezdtünk. A vitrectomia kapcsán a csarnokból vett mintából Haemophylus Influenzae és Streptococcus pneumoniae tenyészett ki. Az üvegtesti mintavétel technikai hiba miatt nem volt értékelhető. Az alkalmazott intravitrealis és intravénás antibiotikumkezelés ellenére javulást nem sikerült elérni. A gyulladásos tünetek mérséklődése után enucleatiora került sor későbbi időpontban.

Ismert adat, hogy a posztoperatív endophthalmitis gyermekkorban gyakoribb, mint felnőttkorban a lényegesen gyakrabban fellépő conjunctivitis és felső légúti hurut miatt (amelynek gyakori kórokozója a Haemophylus influenzae) (9). Gyermekkorban különös jelentőségűek a 2 éves életkor felett előforduló Streptococcus speciesek okozta pharingitisek. A tüneti kezelés mellett fontos a második betegséget megelőző antibiotikumkezelés. Gyermekkorban a rossz szociális körülmények is

prediszponáló tényezőnek számítanak.

Krónikus tonsillitis esetén a tonsillákat lepedék fedheti, rányomva pus exprimálható. A kórokozók, a vírusok mellett, Streptococcus speciesek és Haemophylus Inflienzae lehetnek. A fertőzéses eredetet megerősítheti az emelkedett CRP-érték és gyorsult süllyedés. Immunassay teszttel a diagnózis rövid idő alatt felállítható.

Mórád et al. 2003-as közleményében (11) az Ahmed-sönt utáni endophthalmitis előfordulási gyakoriságát gyermekekben 5x nagyobbnak találták, mint felnőttkorban (4,4 vs. 0,9). Multiplex regressziós analízissel kimutatták, hogy a fiatal életkor (18 évnél fiatalabb) szignifikáns rizikófaktor.

Al-Torbak et al. 2005-ben megjelent közleményében általában késői megjelenésű posztoperatív endophtalmitisről beszélnek, mint a gyermekkorra jellemző megjelenésű formáról. Ezeknek a magyarázatát a sönt tubusának extrudálódása adja. Amennyiben a conjuntivát erodálja a sönt tubusa, akkor a sönt tubusa és teste a conjunctiva baktériumflórájával közvetlen érintkezésbe kerülhet és ezáltal magasabb

az endophthalmitis kialakulásának kockázata. A sönt tubusa feletti conjunctiva eróziójának mechanizmusa nem teljesen egyértelmű és csupán egyetlen okra nem vezethető vissza. Feltételezhető, hogy ebben szerepe lehet a korábbi filtrációs műtéteknek, valamint az antimetabolit alkalmazásának (1). A conjunctiva eróziója akkor is előfordulhat, ha a tubust slera grafttal fedtük. Mórád (2003) felveti a bizonyos esetekben, nagyfokban aktív immunrendszer miatti celluláris és humorális faktorok túlprodukcióját, amelyek a donor sclera szétesését okozzák a conjunctiva egyidejű erodálásával (11).

A fenti okfejtéstől függetlenül a sönt tubusának a sclerához varrattal való rögzítése erősen ajánlott még a grafttal való fedés előtt, ezzel a frikciót megakadályozhatjuk. A „patch graft” lehet donor sclera pericardium, fascia lata, cornea, amnion membrán. Véleményünk szerint ez utóbbi nem alkalmas erre a célra. A fenti megoldással azonban nem tudjuk megakadályozni a perivalvularis fibrosis kialakulását, amely a tubus retrakcióját okozhatja. Amennyiben túlságosan rövid az elülső csarnokba elhelyezkedő tubusvég, az retrahálódhat egy későbbi posztoperatív időszakban. Lehetséges a tubus megtoldása, meghosszabbítása is. Ezt a megoldást magunk is sikerrel alkalmaztuk már.

A tubus feletti conjunctiva erodálódása kifejezett rizikófaktora a késői posztoperatív endophthalmitis kialakulásának.

Sem a korai, sem a késői posztoperatív endophthalmitis esetünkben a sönt megmentésére nem volt lehetőségünk. Mind a sönt teste, mind a tubusa gennyes masszával volt tele, amelynek tisztítása lehetetlen. Al-Torbak és szerzőtársai 505 beteg 542 szemén végeztek Ahmed-sönt-implantációt. 9 késői endophthalmitises esetből 6 volt gyermek (1). Az üvegtesti mintavétel eredménye Haemophylus influenzae és Streptococcus speciesek voltak.

Kanadai munkacsoport egy három-