Szemészet, 2022 (159. évfolyam, 1-4. szám)
2022-09-01 / 3. szám
Calculation and surgical practice of the toric intraocular lens Az astigmia A szem fénytörési hibáit alacsony- és magasabb rendű fénytörési hibák alkotják. Az alacsonyrendű fénytörési hibák közé a prizmaeltérés mellett a szférikus hibák (myopia és hypermetropia) és az astigmia tartozik. Ezek az alacsonyrendű fénytörési hibák alkotják az összes fénytörési hiba 85-90%-át és általában jól korrigálhatok kontaktlencsével, szemüveggel vagy műtéti eljárásokkal. Az alacsonyrendű fénytörési hibák egyike tehát az astigmia. A szem fénytörésére jellemző teljes astigmiát, vagyis a refraktív astigmiát a cornealis astigmia, valamint a szemlencse- és a retina által képzett astigmiás fénytörési hiba együttesen hozza létre, azonban a refraktív astigmia fő komponense a cornea astigmiája. A cornea astigmiája A cornea astigmiáját az elülső és hátsó szaruhártya-görbület együttesen határozza meg. A két törőfelszín közül az elülső, konvex felszín a levegő és a cornea határát jelenti, a refraktív indexben nagy a különbség (1,0 vs. 1,376). A hátsó, konkáv felszín a cornea és a csarnokvíz határfelszíne, ez „negatív lenesedként viselkedik, és a refraktív indexben viszonylag kicsi a különbség (1,376 vs. 1,336). A cornealis astigmia mértéke az irodalomban fellelhető prevalencia-adatok alapján 0,9-1,12 D közötti az egészséges populációban (13, 16-18, 25, 32, 53), amelyet magyar adatok is megerősítenek (15, 71). A cornealis astigmia 0,5 D-nál nagyobb 40,0- 88,8%-ban és több mint 1,5 D a populáció 7,4-22%-ában (13, 25,53, 92). Érdekes tény, hogy a 0,5-1,5 D közötti cornealis astigmia tartományban nem elég hangsúlyos a cornealis astigmia műtéti korrigálása, pedig ide tartozik az átlagos populáció 50- 58,5%-a (13,17, 25, 53, 71). A hátsó cornealis astigmia szerepe A hátsó cornealis felszín szerepe ma már jól ismert a tórikus műlencsék tervezésével kapcsolatban. Paraméterei már számos eszközzel közvetlenül is mérhetők. Az Orbscan, a Pentacam HR, a Galilei készülék, a Sirius, a Cassini, a Visante OMNI, az IOLMaster 700, az Anterion és más elülső szegmentum OCT-k mérni képesek nagyságát és/vagy irányát is. A hátsó cornealis astigmia mértéke átlagosan kb. 0,3 D, jellemzője, hogy többségében direkt irányú, vagyis a függőleges tengelyben kisebb (negatívabb) a dioptriában kifejezett keratometriás érték. Negatív lencseként legtöbbször növeli a teljes szem indirekt astigmiájának mértékét. Az elülső és a hátsó cornealis astigmia között a korreláció mértéke „mérsékelt”, ha az elülső felszín astigmiája direkt irányú, „gyenge”, ha az elülső felszín astigmiája ferde és „elhanyagolható”, ha az elülső felszín astigmiája indirekt (25, 45, 53, 56). A hátsó cornealis felszín astigmiájának figyelmen kívül hagyása astigmia-korrekció esetén a nem tervezett posztoperatív reziduális astigmia egyik fő oka (84). Tórikus műlencse-beültetésnél kiemelt szerepe van, vagyis bizonyítottan pontosabb eredményt/kimenetelt ad, ha az elülső cornealis felszín görbülete mellett a hátsóéval is számolunk (57, 94, 98). Ez a hatás főleg kisebb műlencse-toricitásnál jelentkezik (61), míg 2,0-2,5 D elülső cornealis astigmia felett ez a hatás kisebb, bár statisztikailag még szignifikáns (30, 61). A cornea hátsó felszínének astigmiáját tehát a tórikus műlencse tervezésénél mérni, vagy képlettel/ nomogrammal becsültetni kell (24), ennek hiányában általában indirekt refraktív astigmiát alakítanánk ki. Egészséges, vagyis korábban nem operált szemeken a hátsó felszín mértékét/hatását becslő kalkulátorokkal is jók az eredmények. Újabb irodalmi adat, hogy a hátsó cornealis astigmia mesterséges intelligenciamódszerekkel is jól becsülhető elülső cornealis keratometriás adatokból, egyéb biometriai paraméterekből és a vizsgált páciens életkorából, amely eredmények még a multilineáris regressziós modellek eredményeit is felülmúlják (62). Korábban keratorefraktív műtéten átesett szemeken, illetve keratoconusos szem esetén a refraktív kimenetelt viszont a mért hátsó cornealis astigmiaérték javíthatja tovább. Érdekes, de logikus megfigyelés, hogy a teljes keratometria (tehát az elülső és a hátsó cornealis törőerő figyelembe vétele) nem-tórikus műlencse esetén is javítja a predikciós hibát SRK/T, Holladay és Haigis formulák használata esetén (26). A cornealis astigmia életkori változása Az elülső corneafelszín astigmiája az életkorral előre haladva indirekt irányú változáson megy át, miközben a hátsó cornealis felszínen nincs jelentős életkori változás. Ezt a megfigyelést keresztmetszeti és longitudinális vizsgálatok is igazolták (35, 36, 38, 39, 68, 71, 83, 96). Ennek a tengelyváltozásnak klinikai jelentősége is lehet tórikus műlencse implantációja során: főleg fiatal szemen végzett kataraktaműtétnél direkt (elülső) cornealis astigmia esetén kerülni kell az astigmia túlkorrigálását. A műtét előtt indirekt elülső cornealis astigmiás szemeken az indirekt refraktív astigmia mértéke a tórikus műlencsével végzett lencseműtétek utáni 5-10. évben is megfigyelhetően növekszik, miközben az „ocularis reziduális astigmia” (ami operált szemen már döntően a tórikus műlencse hatásából ered) nem változik szignifikánsan ebben a követési periódusban. Eközben viszont a műtét előtt direkt elülső cornealis astigmia esetén ugyanebben az 5-10 éves követési időben a direkt, refraktív astigmia nem változik. Bár e változást a vízusérték rosszabbodásában nem mutatták ki, mégis javasolják, hogy a beteg életkorát ismerve fontoljuk meg a műtét előtt indirekt elülső cornealis astigmiás betegek esetén az astigmia mértékének enyhe túlkorrekcióját tórikus műlencsével, mivel feltételezik, hogy e változás 101
