Szemészet, 2021 (158. évfolyam, 1-4. szám)
2021-03-01 / 1. szám
Gombás szaruhártya-gyulladás diagnosztikája és kezelése gyakorlatunkban mindhárom negatív lett. Azokban az esetekben, ahol mindhárom módszer negatív eredményt adott, azonban az antibiotikumterápiát folytatva romlott a klinikai kép, új mintát/mintákat vettek, ismételt vizsgálatot végeztek, és végül ezekben is igazolódott a gomba jelenléte. Eredményeik összegezésekor a tenyésztés 59,3%, a kaparékvizsgálat 66,7%, a PCR-vizsgálat 92,6%os hatékonyságot mutatott (4). Nielsen és munkatársai a tenyésztés szenzitivitását 52-68%-osnak írták le (5). Egy másik prospektiv, kettős maszkolású, nem randomizált vizsgálatba 148 beteget vontak be, 103 betegnél igazolódott gombás, illetve Acanthamoeba-keratitis. A vizsgálatban a konfokális mikroszkópia eredményességére voltak kíváncsiak, és azt találták, hogy a gombás keratitis diagnózisát tekintve a diagnosztikus módszer specificitása 93%, szenzitivitása 89%(6). A szövettani vizsgálat érzékenységét egy kínai tanulmányban 108, súlyos gombás keratitis miatt keratoplasztikán átesett beteg bevonásával vizsgálták, a corneaminták 90,7%ban igazolódott PAS-festést követően a gombafonalak jelenléte (7). Tekintettel arra, hogy mi a tanulmányunkban kis elemszámú mintát vizsgáltunk, csak tájékozódó jellegű következtetéseket tudunk levonni, azonban azt kijelenthetjük, hogy a két leggyakrabban, rutinszerűen alkalmazott vizsgáló módszer, a tenyésztés, és a kaparékvizsgálat szükségessége nem vitatható, hiszen sikeresen, nagy százalékban mutatták ki az infekció gombás eredetét. A gombatenyésztés eredményének elkészülte azonban hoszszú időbe telhet, kaparékvétel pedig nem minden esetben kivitelezhető, ezért szükség lehet arra, hogy más diagnosztikus módszereket is alkalmazzunk. Ha konfokális mikroszkóp elérhető, használjuk ki, mert noninvazív, azonnali eredményt ad, és szenzitivitása magas a gombafonalak kimutathatóságát tekintve. Az általunk diagnosztizált eseteknél a tünetek kezdete és a diagnózis között átlagosan 17,7 nap telt el (minimum 1, maximum 70 nap), az alkalmazott konzervatív, illetve műtéti kezeléssel az összes betegnél gyógyulást értünk el. Betegeinknél lokálisan 0,25%-os amphotericin B, 1%-os voriconazol, 5%-os na tamycin, illetve 0,2%-os fluconazol cseppet alkalmaztunk. Abban az esetben, ha a gombainfekció szemgolyón belüli terjedését tapasztaltuk, per os gombaellenes kezeléssel egészítettük ki a cseppterápiát, ez itraconazol szájon át történő adását jelentette. A nemzetközi ajánlásokban 2013-ig a voriconazol volt többnyire az elsőként választandó lokálisan alkalmazható szer fonalgomba okozta keratitisekben, ám a „ Mycotic Ulcer Treatment Trial I (MUTT I) ” meg jelenése után változás történt. A vizsgálatban a natamycinnel kezelt Fusarium-keratitises betegeknél 3 hónap után szignifikánsan jobb eredményt értek el a korrigált látóélességet tekintve, kevesebb corneaperforáció következett, be, és kevesebb perforáló keratoplasztikára volt szükség, mint a voriconazollal kezeiteknél (8). A natamycin alter natívájaként a 0,3-0,5%-os amp hotericin B-t, valamint az 1%-os voriconazol cseppet javasolják (2). Aspergillus, illetve Candidainfekcióra az amphotericin B-t tartják elsőként választandónak (2). Betegeink esetén 23-ból 18 esetben amphotericin B volt az elsőként választandó szer, ez 5 esetben monoterápiaként hatékony volt, 2 esetben voriconazollal, 3 esetben per os itraconazollal egészítettük ki, a maradék 8 esetben elhagytuk az amphotericin B-t és módosítottuk a terápiát, 7 esetben voriconazol cseppre, 1 esetben fluconazolra. A nemzetközi ajánlásoktól való eltérésünk oka, hogy a natamycin ne hezen elérhető, és nagyon drága, szemben az amphotericin B-vel, amely - legalábbis abban az időszakban, amelyre beszámolónk vonatkozik - könnyen hozzáférhető volt, és hatékony szer. A szintén igen drága voriconazol-ampullából készített szemcsepp árát úgy csökkentettük, hogy egy ampullából • 43 ; X / több üveg szemcsepp előállítását kértük a gyógyszertártól. Nemzetközi tanulmányok szerint gombás eredetű szaruhártya-gyulladások esetén gyakrabban válik szükségessé PKP elvégzése, mint a bakteriális keratitisek esetén (7). A korábban már említett kínai tanulmányban 358 gombás keratitises betegből 108 kemoterápiára nem reagáló betegnél (30,2%) kellett perforáló keratoplasztikát végezni, 4 betegnél perforáció miatt sürgősséggel (7). A mi 23 betegünk esetén 7 esetben vált szükségessé PKP (30,4%). Egy szintén kínai tanulmányban 1997 januárja - 2002 decembere közötti időszakban vizsgálták a PKP-k fő indikációit 1702 beteg 1702 szeme esetén. Az esetek 31,8%-ában (leggyakrabban) infektív keratitis volt az indikáció (bakteriális, gombás, illetve Acanthamoeba-keratitis), a szaruhártya-gyulladások 66%-a gombás eredetű volt (9). A gombás szaruhártya-gyulladás miatt elvégzett PKP esetén nehézséget, és jelentős mérlegelést igényel a posztoperatív szteroid alkalmazásának eldöntése. Egyéb esetben nem lenne kérdéses a szteroid szükségessége a corneagraft kilökődésének megakadályozása miatt, azonban mikotikus eredetű infekciók esetén nagy körültekintéssel szabad alkalmazni, mivel fennáll a fertőzés súlyosbodásának lehetősége. A mi PKP-n átesett betegeink közül kettő kapott a korai posztoperatív szakban szteroidot. Következtetések Következtetésképpen azt vonhatjuk le, hogy abban az esetben sem zárható ki teljes mértékben a gomba jelenléte és etiológiai szerepe a szaruhártyafekély kialakulásában, ha egy adott diagnosztikus módszer nem mutatta ki. A mintavevő személy technikája, a transzport közeg, a minta levétele és vizsgálata között eltelt idő, a vizsgáló rutinja mind olyan tényező, amely az eredményt befolyásolja. Ha a fenti módszerekkel negatív ered-
