Szemészet, 2021 (158. évfolyam, 1-4. szám)
2021-12-01 / 4. szám
Novelties in the treatment of uveitis pék sora: conjunctivitis, scleritis, cornealis infiltrátumok, opticus neuritis, ocularis myositis, retinatoxicitás, ophthalmoplegia, uveitis és endophthalmitis. Ezek között több, potenciálisan látásvesztéssel is fenyegethet, így a TNF-a-gátlókkal kezelt autoimmun betegek szemészeti kontrollja és felügyelete klinikai relevanciával bír (34). Amíg egy egészséges szervezetben a TNF-a fontos szerepet tölt be a patogének elleni gyulladásos válasz kialakításában, addig az immunmediált betegségek eseteiben a magas TNF-a-koncentráció túlzott szisztémás gyulladást és szervkárosodásokat vált ki egyrészt direkt hatásként, másrészt pedig egyéb gyulladásos mediátorok, apoptózis és szöveti destrukció által. A TNF-a-gátló gyógyszerek csökkentik a TNF-a-szmtet, ami csökkent krónikus, patológiás gyulladásos választ okoz amellett, hogy az autoimmun gyulladásos betegségek kimenetelét javítja (34). Ezen paradox szemészeti mellékhatások legnagyobb arányban etanerceptre vonatkozó közlések, de adalimumab és infliximab alkalmazásakor is történhetnek ilyen nemkívánatos mellékhatások (34). Különböző immunológiai, farmakokinetikai, szignalizációs és citokinmodulációs tulajdonságaik magyarázzák a különböző TNF-a-gátlók különböző mellékhatásprofilját. Az okozott uveitis etiopatogennezise különböző lehet. Előfordulhat, hogy az alkalmazott a TNF-a-gátló koncentrációja hatásos lehet az ízületi gyulladásra, de már elégtelen az uveitis kontrolljához. Valószínűleg a megbomlott citokinegyensúly a legkézenfekvőbb magyarázat, de egy fel nem ismert fertőzés is okozhat uveitist (34). A TNF-a-gátlók demyelinizációt triggerelő mellékhatása és a következményes opti cus neuritis ismert, minthogy az is, hogy sclerosis multiplexben a TNF- a-gátlók adása kontraindikált. Számos esetben az uveitis szanálódik a TNF-a-gátló elhagyására, de újra fellángol a TNF-a-gátló visszaadásakor. Interleukin-gátlók, B-sejt-gátlók, interferonok A különböző kísérletes autoimmun uveitises modellek alapján jelenleg egyéb bDMARD-szerek is az érdeklődés középpontjába kerültek. Ráadásul úgy néz ki, hogy a különböző IL-gátlók kisebb eséllyel okoznak mellékhatásként manifeszt tuberkulózist a TNF-gátlókhoz képest. A naponta, szubkután alkalmazott IL-l-receptor-antagonista anakinra állatmodellekben és esetriportokban autoinflammációs kórképekben hatásosnak tűnik, így az adalimumabra nem reagáló CINCA (chronic infantile neurological cutaneous articular syndrome) asszo ciált uveitisekben felmerül az indikációja. Az anakinrát hatékonynak találták az uveitis kezelésében, de a relapszusokat nem tudta kivédeni (25). Az IL-lß-elleni monoklonális antitest, a canakinumab indikációja a szisztémás JIA és egyéb ritka autoinflammatorikus szindrómák (CAPS: cryopyrin-associated periodic syndromes). Behget-uveitisben csökkenteni tudta a fellángolások számát, de a CMO-ra és látásélességre nem tudtak hatást kimutatni (25). Jelenleg uveitisben történő alkalmazása óriási elővigyázatosságot igényel, ugyanis heterogén beteganyagon, extrapolációval nyert gyenge evidencián alapulhat csupán a használata (35). Az IL-lB-gátló gevokizumab ugyan egy pilot vizs gálatban gyorsan és tartósan érte el az intraokuláris gyulladás kontrollját Behget-kórban, azonban multicentrikus III. fázis klinikai vizsgálatban nem tudta az elsődleges végpontokat teljesíteni sem inaktív, sem aktív, sem pedig Behget-kórhoz asszociált uveitisben (35). Az IL-2-receptor-gátló declizumab is a kezdeti bíztató uveitisben észlelt eredmények után ma már nem elérhető a piacon részben a lehetséges encephalitist okozó mellékhatása miatt. Az IL-6-gátlók iránt ezek után érthető a szakmai érdeklődés. Az IL-6 multifunkcionális proinflam■ 182) X ✓ matorikus citokin és a krónikus gyulladás fenntartásában is fontos szerepet játszik. Az IL-6 növeli a VEGF-szekréciót és így az exudáció fokozásával a gyulladásos CMO kialakulásáért is felelős (22, 25). Csarnokvízben emelkedett TNF-a, IL- 17-, IL-1- és IL-6-szintet mutattak ki birdshot-chorioretinopathiában, Vogt-Koyanagi-Harada-betegségben és Behget-kórban (25). A tocilizumab IL-6-receptor elleni antitest, amely engedélyezett RA-ban, JIA-ban és a szemészetet érintve az óriássejtes arteritisben is. Multicentrikus vizsgálattal igazolták hatásosságát Behget-kórban jelentkező uveitis eseteiben, valamint sDMARD-ra, illetve TNF-a-gátlókra sem reagáló CMO-ban (22, 25, 35). Az I/II. fázis STOP-Uveitis randomizált vizsgálatba csupán 37 beteget bevonva, 4 vagy 8 mg/ kg intravénás tocilizumabbal kezeltek 6 hónapon át NIU-betegeket. A látásélesség nőtt, az üvegtesti homályok csökkentek mialatt a tocilizumab jól tolerálható volt, és nem várt mellékhatás nem következett be (42, 44). A SYCAMORE, az ADJUVITE és az ugyan elsődleges végpontját el nem érő APTITUDE multicentrikus klinikai vizsgálatok evidenciái alapján a JIA-hoz társuló methotrexátra és TNF-a-gátlókra nem reagáló uveitisben a tocilizumab bizonyos esetekben megpróbálható (37, 38, 39). A tocilizumab hatásossága klinikai vizsgálatban 12 hét alatt a JIA-ban szenvedő betegek 34%-ánál mutatott terápiás választ és 29%-uk hatástalanság miatt elhagyta a kezelést; míg egy retrospektív vizsgálat 6 és 12 hónap követési idő mellett szignifikáns látásjavulást, a gyulladás csökkenését, valamint minden betegnél a retinalis vasculitis és a CMO szanálódását mutatta ki (22, 25, 28, 38). Átlagosan több mint tíz éve fennálló uveitis eseteiben alkalmazva egy év követésnél is teljes remisszió állt fenn. A tocilizumab elhagyásakor, ugyanakkor a CMO ismét megjelent, amely visszaadáskor ismét szanálódott (22, 25). Mellékhatások tekintetében a fertőzések, a
