Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-12-01 / 4. szám
Importance of accommodation for measuring objective refractions Bevezetés A látásfejlődés szempontjából lényeges fénytörési hibák a nagyfokú hypermetropia, a közepes, vagy súlyos myopia, a közepesen súlyos asztigmia és az anisometropia, ame lyek összességében a 7 évesnél fiatalabb gyermekek 5-7 százalékában fordulnak elő (1). Legújabb nemzetközi epidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint az általános- és középiskolás korosztály közel 25-75 százalékának lenne szüksége állandó korrekció viselésére (itt jelentős különbségek mutatkoznak a különböző földrajzi régiókban végezett tanulmányok eredményei között) (2-4). A korrigálatlanul maradó, súlyos fokú fénytörési hibák következtében tompalátóság alakulhat ki, amely hatással lehet a gyermekek iskolai teljesítményére is. Általánosságban elmondható, hogy a szemlencse rugalmassága és alkalmazkodóképessége az életkor előrehaladtával csökken (5). Addig, amíg az akkomodáció megvalósul, jelentős eltéréseket tapasztalhatunk a refraktometriás mérések során, ami megnehezíti mind a fénytörési kórképek diagnózisát, mind a terápiás döntést, például szemüvegrendelés esetén (6). Több vizsgálat is kimutatta, hogy az olyan refraktometriás mérések, amelyek során az akkomodáció nem volt gátolva, jellemzően a myopiát súlyosabbnak, a hypermetropiát enyhébbnek mérték (7, 8). A nemzetközi irányelvek által ajánlott aranystandard technika az akkomodáció kiküszöbölésére a gyógyszeresen paraszimpatolitikumokkal kiváltott cycloplegia, amely a refrakció objektív értékelésére ad lehetőséget (9). Hashemi és munkatársai 2016-ban nagy mintát vizsgálva (3482 fő, átlagéletkor 31,7 év) arra a következtetésre jutottak, hogy myopia esetén a szubjektiven mért refrakció szenzitivitása minden korcsoportban megfelel az aranystandard cyclopleg refrakciónak. Azonban hypermetropia esetén a szubjektív mérés szenzitivitása a kor előrehaladtával nőtt, ami magyarázható a mérést befolyásoló egyéni alkalmazkodóképesség szintén korral való csökkenésével. A mérések szenzitivitása a legalacsonyabb az 5-20 éves korosztály körében volt, legmagasabb a 70 év felettieknél, elfogadható mértékűvé (>70%) 60 év felett vált (10). Erre a megfigyelésre alapozva egyértelműnek tűnik levonni azt a következtetést, hogy mennyire fontos a 40 év alatti korosztály elsődlegesen azonban a legnagyobb akkomodációs képességgel rendelkező gyermekek refrakciójának cycloplegia mellett történő meghatározása (11). A szubjektív méréssel fel nem fedezett jelentős mértékű gyermekkori hypermetropia következménye lehet refraktív amblyopia, akkomodatív esotropia és a kancsalságból eredő tompalátás is (10). Vizsgálatunk elsődleges célja annak kimutatása volt, hogy az akkomodáció mennyiben befolyásolta a mért refrakciót a különböző típusú fénytörési hibák (myopia és hypermetropia) esetében, az életkor függvényében. A vizsgálatban résztvevő gyermekek esetében a cycloplegiát az irányelvek szerint végeztük, majd rögzítettük, hogy milyen mértékben változott a mért refrakció cycloplegiában a megelőző állapothoz képest. Rögzítettük a fénytörési hibák életkor szerinti eloszlását is. Betegek és MÓDSZEREK A prospektiv keresztmetszeti vizsgálatba a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján, a gyermekszemészeti rendelőben 2017.11.09. és 2018.04.12. között megjelent, 25 évnél fiatalabb betegeket válogattunk be. A résztvevők a mérés menetéről, az alkalmazott szemcsepp várható hatásairól, esetleges mellékhatásairól részletes szóbeli tájékoztatást kaptak. Tanulmányunkban összesen 77 beteget vizsgáltunk. A tanulmányból való kizárási kritériumként szerepelt a korábbi szemműtét, szemsérülés, egyéb szembetegségek (mint glaukóma, corneaopacitás, szürkehályog, uveitis), a 25 évnél idősebb életkor, a mért adatok hiányos rögÍ300; \ z zítése, illetve, ha a cycloplegiához nem 1% cyclopentolat hatóanyagú szemcseppet (Cicloplegicedol) használtunk. Valamennyi betegünk esetében az anamnézis felvételét követően Righton Speedy „i ” K-model (AR-ARK, Right MEG, Tokió, Japán) típusú automata refraktométerrel meghatároztuk a szférikus és cilindrikus refrakciót, majd a látóélességet rögzítettük fiatalabb gyermekek esetében Ammon-villákat ábrázoló kártyákkal, nagyobb gyermekek és fiatal felnőttek esetében Kettesy-táblán számokkal vagy villákkal. Valamennyi betegünk esetében az automata refraktometriás vizsgálatokat és a látóélesség vizsgálatát szemész szakorvos, rezidens vagy tapasztalt gyermekszemészeti szakasszisztens végezte. Az elülső szegmentum réslámpás vizsgálatát követően az akkomodációt 1, 2, illetve 3 csepp 1%-os cyclopentolattal (Cicloplegicedol) gátoltuk, a klinikán jelenleg érvényben lévő - a nemzetközi irányelvekre támaszkodó (9) - szokás alapján: az óvodás korú gyermekek háromszori cseppentést kaptak, az általános iskolás korosztály kétszeri szemcseppentésben részesült, az idősebbek pedig csak egyszer kaptak a szemcseppből. A cycloplegiában végzett méréseket az első cseppentéstől számított legkevesebb harminc perc múlva végeztük. Az újonnan a Klinikára került Righton Speedy „i ” automata refraktométer specialitása, hogy a refrakció mérése mellett képes a vizsgált szem akkomodációját is monitorizálni. Az eszköz a páciens szemére egyénileg jellemző mikroingadozásokat méri akkomodáció során (Accomodative Micro Fluc tuation, AMF). Az akkomodációs reakció mértékét a pupillaátmérő folyamatos monitorozásával a gép diagramon ábrázolja, ahol az abszcisszán a beállított távolság dioptriában mérve fokozatosan - fél dioptriánként (D) - csökken. Mindeközben az ordinátán az akkomodáció mértékét tünteti fel, szintén dioptriában. A diagramon levő színkód mutatja az akkomodációért fe
