Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-12-01 / 4. szám
Predicting visual acuity improvement following idiopathic epiretinal membrane surgery Bevezetés Az epiretinális membrán (ERM) ki fejezés tágabb értelemben magában foglal minden, az ideghártya felszínén kialakuló kötőszövetes megvastagodást. Ez a szövetszaporulat lehet centrális és perifériás, idiopátiás és szekunder módon kialakult, különböző anatómiai megjelenésű. Ezek közül leginkább a makulát érintő forma bír klinikai jelentőséggel függetlenül annak etiológiájától. Ennek alapján Gass által javasolt beosztás terjedt el leginkább a klinikai megjelenés tekintetében. Ennek stádiumbeosztása szerint megkülönböztetünk retinaráncolódást nem okozó (cellophane maculopathy), felületes retinális redőképződést okozó (crinkled cellophane maculopathy) és teljes vastagságú redőződést kifejtő (macular pucker) membránt (1). Az optikai koherencia tomográfia megjelenésével ezek az elváltozások pontosabban megfigyelhetőkké váltak, és lehetőség nyílt további anatómiai eltérések feltárására bővítendő akár a stádiumbeosztást is. Az epiretinális membránok OCT-képe nagyon változó morfológiát mutat. Vannak jó foveoláris behúzódás mellett ábrázolódé membránok, vannak lamelláris lyukképződést vagy cisztikus felritkulást okozó, vannak a foveolát meghúzó, a zsugorodás miatt a retinát redőző membránok (2). Az idiopátiás epiretinális membrán a populáció 5,3-18,5%-át érinti (3), látásromlást, valamint torzlátást okozva. Kialakulásában szerepet játszik az üvegtest korral járó szerkezeti változása (4). Nagyon sok esetben a nagyon kifejezett ERM- hez nem társul látásromlás (5, 6). A betegség standard kezelése a pars plana vitrectomia epiretinális membrán és bizonyos esetekben membrana limitans interna eltávo lítással. A műtét időpontjának megválasztása sokszor nehézségekbe ütközik. Mikor operáljunk! Meddig várjunk! Mit ígérjünk a betegnek! Bár egyes közlemények a megromlott látásélesség mellett ajánlják a műtétet, más közlemények a korai műtét mellett foglalnak állást (7). A mi tapasztalataink az utóbbit támasztják alá: a meglevő torzlátás mellett jó látóélesség esetén végzett műtét a látás megőrzését, a torzlátás megszűnését eredményezheti. Egyes közlemények beszámoltak arról, hogy azonos posztoperatív látóélesség ellenére javuló kontrasztérzékenység mutatható ki (8). Célunk volt a műtét utáni várható látóélesség hozzávetőleges megítélése a rendelkezésünkre álló vizsgáló módszerek segítségével. Az ötletet a glaukómás betegek OCT-vizsgálata során a ganglionsejt-rétegben észlelt elváltozások adták. A preoperatív makularétegek vastagsága és a posztoperatív látóélesség várható javulása közötti kapcsolat öszszevetése által kapott eredményeket dolgoztuk fel a pontosabb műtéti indikációk felállításának és a hatékonyabb beteg felvilágosítás érdekében. Betegek és MÓDSZER 2015. január 01. és május 01. között 25 beteg 25 szemén végeztünk pars plana vitrectomiát. A betegek anamnézisében katarakta elleni műtéten és korai stádiumú, kezelt glaukómán kívül egyéb betegség nem szerepelt. A membránok minden esetben elsimították a foveoláris behúzottságot, megvastagították a neuroretinát, a pigmentepithel lefutása szabályos volt. A szövődménymentes műtéteket egy operatőr végezte, azonos vitrectomiás készülékkel és eszközökkel. Azokat az eseteket, amikor az ERM a membrana limitans internával (ILM) együtt lett lefejtve, kizártuk a tanulmányból. A preoperatív előkészítés során tropicamid és phenilephrin cseppet kaptak a betegek, majd retrobulbaris érzéstelenítést (lidocain bupivacain, articain) alkalmaztunk a teljes érzés- és mozgásmentesség eléréséig. A műtét során az üvegtesti gélállományt triamcinolon segítségével eltávolítójuk, az epiretinális membránt •276; X z minden esetben tripánkék 0,05%os oldatával festettük meg, majd Eckardt-csipesz segítségével egy vagy több részletben eltávolítottuk. A műtét végén, folyadékon kívül más endotamponádot nem alkalmaztunk. Posztopertaív terápiaként 2 hétig tombramycin és dexamethason, majd 3 hónapig diclo fenac cseppentést alkalmaztunk. A tanulmány során vizsgáltuk a pre- és a 3 hónapos posztoperatív legjobb korrigált látóélességet. Az ETDRS visusvizsgáló táblával kapott értékeket átszámoltuk LogMAR értékekre (médián és interkvartilis értékek). Megmértük OCT-vei a ganglionsejt-komplex (GCC) és a centrális foveolavastagság (CFT) változását, a paramétereket műtét előtt, illetve a műtétet követően 3 hónappal mértük. A látóélesség és az OCT által mért paraméterek értékei nem a normáleloszlást követték ezért a pre- és posztoperatív értékeket Wilcoxonteszttel hasonlítottuk össze. Az ERM fennállása óta eltelt idő és a posztoperatív BCVA-értékek közötti összefüggést Spearman rang korrelációval elemeztük. A preoperatív visus és az OCT által mért paraméterek értékeinek hatását a posztoperatív BCVA-ra logisztikus regressziós analízis segítségével elemeztük. A különbségeket, illetve az összefüggéseket p<0,05 esetén tekintettük szignifikánsnak. Eredmények A 14 női és 11 férfi beteg átlagéletkora 79 (54-85) év volt. Az epiretinális membránképződés az esetek 80%-ában egyoldali volt, 5 beteg esetén, a másik szemen észlelhető folyamat (ERM-képződés) műtéti beavatkozást még nem igényelt. A panaszok fennállási ideje átlagosan 9,78 (1-24) hónap volt. A 25 szem 72%-a esett át korábban zavartalan phacoemulsification és hátsó csarnoki műlencse-beültetésen. Köztük jelentős hátsó toki fibrosis vagy nem volt észlelhető (61,1%), vagy jó capsulotomiás nyílással rendelkeztek (38,8%). A műtét során a
