Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-12-01 / 4. szám
Pathologies and treatments of the lacrimal pathway végezhető, amelyet célszerű későbbi életkorra (kb. 4 éves korra) halasztani. Dacryocystitis A könnytömlő területe (a mediális canthus alatt) duzzadt, feszes, fájdalmas, élénkvörös, amit gyakran az alsó szemhéj és az orrgyök bőrének ödémája és nyirokcsomó-duzzanat kísér. A gyulladás a környező szövetekre terjedve preseptalis cellulitist okozhat, sokkal ritkábban cellulitis orbitae, extrém esetben szisztémás infekció is kialakulhat (17, 55, 68). Kezelését lokális antibiotikum és párakötés alkalmazása mellett per os (súlyos esetben parenterális) antibiotikum (pl. amoxicyllin-klavulánsav) (55) jelenti. A könnytömlő gennyes beolvadása esetén incízió és drenázs szükséges. Az akut gyulladás lezajlása után DCR javasolt az akadály megszüntetésére. Szondázás nem szükséges (sőt kerülendő) az akut szakban, a kialakult dacryocystitis már kórjelző. Krónikus esetben a gyulladásos jelek hiányoznak, rugalmas tapintatú, békés duzzanat észlelhető a könnytömlő lokalizációjában. Megoldását a DCR-műtét jelenti. A gyulladást ebben az esetben is fenntarthatják könnykövek, amelyek megszáradt mucin, lipid, gyulladá sos sejtek egyvelege. A dacryocystorhinostomia célja, hogy megszüntessük a folyadékvisszatartást a könnytömlőben, csökkentsük a könnyezést, az esetleges visszatérő gyulladásokat. A beavatkozás során a könnytömlő magasságában készített osteotomiás nyíláson keresztül a könnytömlőt az orrüregbe száj áztatjuk. A DCR-műtét történhet külső feltárásból vagy az orrüreg felől (endonasalis), illetve a canaliculusokon keresztül (transcanalicularis). Külső DCR A külső feltárásból végzett (ex ternal) DCR napjainkban rendszerint általános anesztéziában történik. 1904-ben Toti mutatta be először (1, 44) és a mai napig a „gold standard” eljárás a ductus elzáródá sok kezelésére. Az anatómiai sikeresség 90% feletti (70-98%) (26, 28, 44). A beavatkozás során a belső szemzug mellett a mediális canthus magasságában indított 15-20 mm-es inferolaterális íves metszésből felkeressük a könnytömlőt, a fossa lacrimalis csonthártyájától leválasztjuk, 10x10 mm-es csontnyílást készítünk fúróval vagy Kerrison-csípővel, majd az elénk táruló orrnyálkahártyán és saccuson készített lebenyek egyesítésével a saccust közvetlenül az orrüregbe szájaztatjuk (10. ábra). A posztoperatív komplikáció ritka, de előfordulhat utóvérzés, fertőzés, liquorcsorgás, vaskos heg a bőrön, esetleg könnypontkifordulás, ect ropium és az általános anesztézia lehetséges szövődményei (23, 48, 49). A sikeresség ellenére a páciensek egy része inkább elkerüli az altatás és bőrsebbel járó beavatkozást. Emiatt sokan előnyben részesítik az endoszkópos gyorsabb, kíméletesebb eljárásokat. Endonasalis DCR Az első endonasalis műtétekről 1905-ben, rögtön Toti után beszámolt több szerző is (Cadwell, West és Mosher) (44, 97) de az első endoszkópos megközelítést 1989-ben McDought és Miering írta le. Azóta számos módosítás született, de a műtétek lényege, hogy az orr felől endoszkópos vizualizáció mellett az orrnyálkahártyán ablakot nyitunk azon a területen, ahol a canaliculuson át a saccusba vezetett világító fényforrás a vékony fossa lacrimalen átvilágít, majd a feltáruló csonton osteotomiát végzünk fúróval, csontcsípővel vagy lézerrel (99). Sikeressége széles spektrumon mozog az egyes szerzőknél (63-94%), összességében elmarad a külső DCR-műtététől (8, 20, 26, 44, 99). Igaz, napjainkban néhány tanulmány a külső DCR-hez hasonló sikerességről számol be tapasztalt operatőrök esetén (26, 44). Habár itt is előfordulhat orrvérzés, orrnyálkahártya-hegesedés, granuloma-képződés, ritkán az orbitatartalom is sérülhet, de a beavatkozás {249; X X ideje rövidebb és a proximális könnyutak érintetlenek maradnak, így fontos, hogy a canaliculus átjár ható legyen. Hazánkban az endonasalis DCR-műtéteket hazánkban fül-orr-gégészek végzik szemész kolléga együttműködésével. Transcanalicularis DCR (TCDCR) Az első transcanlicularis lézert 1992-ben írta le Christenbury aki a műtéthez még argon lézert használt (21). Többféle eszközt kipróbáltak azóta, de a legsikeresebbnek a diódalézerek bizonyultak, közülük is a 980 és 810 nm hullámhoszszon működők. Eloy és munkatársai mutatták be először a diódalézerrel végzett TCDCR eredményeit 2000- ben (3, 27). A transcanalicularis módszer jóval kíméletesebb, gyorsabb a korábbi műtéteknél, helyi érzéstelenítésben elvégezhető, amely jelentős előny idősebb, nem altatható pácienseknél. A beavatkozás során nincs szükség bőrseb készítésére és a felhasznált eszközök száma is kevesebb, azonban szintén feltétele a teljesen nyitott canaliculus, hisz a lézer kézidarabjában lévő optikai szálat (300-600 gm) egészen a saccusba kell tudtunk bevezetni. A DCR-műtétekhez általában 23 G átmérőjű kézidarabot használunk, amely a kifejezetten szűk canalicu lus szakaszokon nem fér át. Ez minden páciensnél könnyedén ellenőrizhető a preoperatív átfecskendezés során. A canaliculuson keresztül bevezetett dióda lézerszál végét jelzőfénnyel látták el, amely a vékony fossa lacrimalison átvilágítva segíti a lézer megfelelő pozicionálását és az átlagosan 6x8 mm átmérőjű csont- és nyálkahártyaablak elkészítését nasalis endoszkópkontroli mellett a középső orrkagyló magasságában (előtte vagy alatta) (11. ábra). Mivel a lézer egyben koagulál is, így ideális esetben nincs vérzés, amely szintén rövidíti a műtéti időt (3, 27, 40, 80). A különböző tanulmányok szerzői eltérő lézereket, különböző energiákkal, másmás betegcsoporttal és követési idővel mutatnak be, amely miatt
