Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-12-01 / 4. szám
Microperimetry in cases underwent successful macular hole surgery ként addig emeli a fényintenzitást, amíg az adott ponton a beteg észreveszi a fényt és jelez. Ekkor az intenzitásból 2 dB-t visszavéve ismét megvizsgálja, érzékeli-e a beteg a jelet. A vizsgálat egy szem esetében kb. 5-7percig tart. A mérések alapján meghatároztuk az átlagos retinális küszöbérzékenységet (dB). A fixációs stabilitás vizsgálatához azt az ellipszisterületet határoztuk meg (BCEA, bivariációs kontúr ellipszisterület, dimenzió: ívfok négyzet), amely magába foglalta a fixációs pontok 95%-át. Műtéti technika Standard 3 kapus plana vitrectomia (EIBOS 90D és makula lencse alkalmazása; DORC EWA operációs egység). Magvitrectomiát követően triamcinolonnal ellenőriztük a határmembrán helyzetét, hátsó falhoz tapadás esetén szívással vagy csipesszel leválasztottuk. Az ILM-et vitális festékkel tettük láthatóvá (DoubleDyne KeminPharma) Az ILM-t Eckardt-csipesszel fogtuk meg és vagy hagyományosan körben lefejtettük a lyuk körül, vagy inverz lebenykét képeztünk: Xllh felől lebenyt képeztünk a lyuk széléig és óvatosan ráhajtottuk a lyukra, míg az alsó 180°-ban lefejtettük a lyuk széléig. A lebenykével semmilyen egyéb manipulációt nem végeztünk. A műtét végén 10%-os C3F8 gázzal töltöttük fel az üvegtesti teret. A műtét után a betegek 10 napig 3x dexamethason és tob ramycin cseppkombinációt és 4 hétig nem szteroid gyulladásgátló cseppet kaptak. A betegeket csak arra kértük, hogy lehetőleg ne feküdjenek háton. Általában a 2. posztoperatív héttől, ahogy a gázbuborék nívója ülő helyzetben elhagyta a makulát, rendszeresen figyeltük OCT-vel a hátsó pólust az esetleges cisztoid makulaödéma mielőbbi felismerése érdekében. A statisztikai vizsgálatokat IBM SPSSv.22 software programmal (Armonk, USA) végeztük. Minden esetben a p<0,05 értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak (konfidencia-intervallum 95%). A betegeket két csoportra osztottuk aszerint, hogy hagyományos körkörös ILM-lefejtés vagy lebenyráhajtás („inverz flap ”) és körülírt ILM- lefejtés történt-e. A csoportok öszszehasonlításához (pre- és posztoperatív korrigált látóélesség, átlagos retinalis küszöbérzékenység, fixáció: BCEA 95%) nem paraméteres tesztet alkalmaztunk (folyamatos változók: Mann-Whithney U; kategorikus változó: Fisher-teszt). Csoporton belül a látóélesség változását, valamint flap technikával operált betegek mikroperimetriai adatait Wilcoxon-teszttel vizsgáltuk. Eredmények A betegadatokat és az összehasonlító statisztikai tesztek eredményét a 3. táblázatban foglaltuk össze. A két csoport között egyetlen lényeges különbség mutatkozott: a flap technikát elsősorban a nagyobb lyukak esetén alkalmaztuk. A demográfiai paraméterekben nem volt különbség és a funkcionális tényezők is hasonlóak voltak, akár a műtét előtti látóélességet, akár a műtét utáni látóélességet, átlagos retinalis küszöbérzékenységet, vagy a fixációs felhő kiterjedését vizsgáltuk. A flap csoportban a mikroperimetriai paramétereket műtét előtt és a követési idő végén is mértük, jelentős javulást tapasztaltunk (1. ábra). Megbeszélés Két különböző technikával operált, sikeresen záródott makulalyuk-esetek funkcionális eredményeit hasonlítottuk össze. A ráfektetéses lebenyketechnikát elsősorban nagy makulalyukaknál alkalmaztuk. Annak ellenére, hogy a két csoport a lyuk méretében lényegesen különbözött egymástól, a lebenyke-ráfektetéssel operált csoportban ugyanolyan jó eredményeket lehetett elérni, mint a kisebb lyukaknál alkalmazott körkörös ILM-lefejtéses technikával. A flap csoportban lehetőség volt műtét előtti mérésekre is. {238; X / Mind a látóélesség, mind az átlagos retinalis küszöbérzékenység, mind pedig a fixációs képesség jelentős javulást mutatott. Lebenyketechnika/körkörös ILM-lefejtés Makulalyuk esetén a vitrectomia célja a vitreofovealis trakció megszüntetése. Az intravitrealis gáztamponád fontos szerepet játszik a lyuk visszafektetésében és záródásában. Az ILM-lefejtés szerepe ellentmondásos. Mind a mai napig nem tisztázott, miért javítja a vitrectomia eredményességét a lamina limitans interna körkörös lefejtése. A belső határmembránt a Müllersejtek végtalpacskái alkotják és olyan fehérjéket is tartalmaz, amelyek az embriogenezis során a lencséből, illetve corpus ciliaréból áramoltak ki (10). Lehetséges, hogy a lecsupaszított fovealyuk rugalmasságánál fogva könnyebben záródik (4). ILM hiányában nem képződik epiretinalis membrán, amely a lyuk kiszélesedését okozná. Szerepe lehet a Müller-sejteket érő traumának is, amely ugyan gliózist idéz elő, paradox módon azonban mégis segíti a lyuk záródását (24, 32). Az ILM-lefejtés mind szerkezeti, mind funkcionális károsodást okozhat. ILM-lefejtés követően megváltozik a retina felszíne, redőzötté válik. A jelenséget látóidegrost-réteg szétválásaként (dissociated optic nerve fibre layer, DONFL) írták le. Kialakulását sebészi tényezők is befolyásolják, pl. gyémántporral bevont finom kaparó eszköz használatakor gyakoribb, mint akkor, ha csipesszel törték az ILM-eltávolítás (26). Nem feltétlenül okoz funkcionális veszteséget, mikroperimetriai mérésekkel azonban kimutatták, hogy a ganglionsejt-károsodás miatt fokálisan a centrális retinaérzékenység csökken (28). ILM-lefejtést követően leírták a ganglionsejt-komplex elvékonyodását, amely erősen korrelált a csökkent retinalis érzékenységgel (2). Indocianinzöld festék alkalmazásakor kifejezett ganglionsej tréteg-elvékonyodást elsősorban a temporális retinarészeken figyel-
