Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-09-01 / 3. szám
Keratoprostheses in clinical practice esetek átlagosan 36%-ban már a műtét előtt fennáll simplex vagy szekunder glaukóma, a műtétet követően a glaukómás szemek aránya 28%-kal emelkedik (32), így 64%ban számíthatunk glaukóma okozta problémákra. A protézis implantációja előtt, ha a maximális konzervatív kezelés elégtelen, szükséges lehet CPC, vagy söntbeültetés. Legtöbb esetben a szemfelszínt is érintő folyamatok miatt a trabeculectomia nem végezhető el. Minden esetben törekedni kell rá, hogy a műtétet csak kompenzált szemnyomású szemen végezzük el! Nehezíti a műtét utáni helyzetet az a tény, hogy a protézis beültetése után a szemnyomás műszeres mérése gyakorlatilag lehetetlen, bár próbálkoznak Schiötz-tonométerrel végzett scleralis mérésekkel (33). A fundusvizsgálat, a papilla morfológiájának megítélése a legtöbb esetben sikeres, azonban erősen szubjektív. A non-mydriatikus kamerákkal végzett fundusfelvételek nem kellően reprodukálhatóak (10. ábra). Az idegrostréteg és a papilla morfológia OCT-vel való megítélése azonban jól kivitelezhető és jól reprodukálható eredményt ad. Olyan esetben, amikor a posztoperatív funkció jó, és a látóideg működése nem károsodott jelentősen, komputeres perimetria sorozatos végzése is lehetséges. Saját gyakorlatunkban a már fennálló posztoperatív glaukóma monitorizálása, illetve a glaukóma kizárása céljából a szemnyomást tapintással ellenőrizzük, a papilla gondos biomikroszkópos vizsgálatát papilla OCT-felvételekkel és - ha lehetséges - látótér-vizsgálatokkal egészítjük ki. Fentiek miatt a glaukóma prognózisa protézisbeültetések után roszszabb, mint az egyéb eredetű szekunder glaukóma esetén. Összes esetünk közül 66,7%-ában volt szekunder glaukóma ismert a műtét előtt. Műtét után összesen 72,7%-ban észleltünk szekunder glaukómát. Sajnos 4 esetben az abszolút glaukóma kialakulását nem sikerült megakadályozni. A glaukóma kialakulásának pontos mechanizmusa keratoprotézis-beültetés után egyértelműen nem tisztázott, feltehetőleg multifaktoriális. Jelentős szerepet játszik a csarnokzug progresszív elzáródása és a helyileg adott szteroid szemcsepp is (34). Posztoperatív kialakuló, vagy fokozódó glaukóma esetén a maximális helyi kezelés sem elégséges számos esetben, így műtéti megoldás válhat szükségessé. Szóba jön a söntbeültetés valamint a dióda-lézer ciklofotokoaguláció (CPC) is. Retroprotetikus membránképződés Boston típusú protézisek esetén a leggyakoribb szövődmény Előfordulása 25-64% közé tehető 1 évvel a műtét után, de már 6 hónapos követési idő után is elérheti a 42%-ot (35-37). Legfontosabb rizikótényezői a korábbi keratoplasztikák, illetve aniridia (36). Megoldásában a Nd:YAG-lézer membranectomia jön szóba, azonban az eredmény gyakran csak ideiglenes. Gyakori recidíva esetén vitrectommal való eltávolítása javasolt (35). Nemrég írták le a retroprotetikus membrán egyik változatát, amikor a membrán csak a hátsó leszorítógyűrűt fedi, az optikai cilindert nem. Ezt a membránt (nevezik „retro-backplate” membránnak is) összefüggésbe hozzák a steril keratolízis kialakulásával. A fenesztrációkat ugyanis a membrán teljes mértékben zárni képes, ezért a cornea táp lálkozása akadályozottá válik (38). Saját anyagunkban betegeink között retroprotetikus membránt összesen 2 esetben (6%) észleltünk, egyik esetben Nd:YAG-lézerkezelés tartósan megoldotta a problémát, másik esetben ismételt Nd:YAG-kezelések ellenére is recidivált a membrán, amely miatt részleges vitrectomia is történt, azonban ennek ellenére a membrán perzisztál. A retroprotetikus membrán lényegesen alacsonyabb aránya betegeinkben magyarázható egyrészt a kis esetszámmal, valamint a protézis eltérő méreteivel, az általunk használt eszköz esetén az optikai {159; X z cilinder ugyanis hosszabb, 5 mm-es, az iris síkja mögé ér, az üvegtesti tér elülső harmadába nyúlik. Csak feltételezés, hogy a membrán kialakulásához szükséges gyulladásos reakció itt kevésbé intenzív. Vitreoretinalis SZÖVŐDMÉNYEK Endophthalmitis Az endophthalmitis incidenciája keratoprotézis-implantáció után az irodalmi adatok szerint 5-12% (39, 40). Tünetei jellegzetesek, a szemhéjak duzzanata, a kötőhártya vörössége és chemosisa, fájdalom, látásromlás, üvegtesti borússág. Sokszor keratitissel szövődhet. Oka szinte minden esetben exogén, a szem felszínére kerülő baktériumok a protézis optikai lemeze alatt az optikai cilinder mellett bejutnak a csarnokba. Ezt a folyamatot elősegítheti és felgyorsíthatja a már roszszul illeszkedő protézis, vagy a protézist tartó corneaszövet elvékonyodása. Ilyen esetekben a corneahám nem ér el a protézis széléig, és nem tudja zárni a felszínt (9. ábra). További okok még a kontaktlencse-viselés, a krónikus conjunctivális hegesedés, mint alapbetegség, és a rendszeres antibiotikumkezelés elhagyása. A kórokozók legnagyobb arányban G +-baktériumok, de a G-negatív baktériumok és a gombák is emelkedő gyakoriságot mutatnak (41). Kezelési elvei megegyeznek a kataraktaműtét után kialakult endophthalmitisével, de a prognózis rosszabb. Amennyiben kifejezett keratitis észlelhető a keratoprotézis optikai törzse körül, a protézis eltávolítása, ideiglenes intraoperativ keratoprotézisen keresztül vitrectomia végzése javasolt, majd ismételt keratoprotézis vagy keratoplasztika. Amennyiben a folyamat az elülső szegmentet jelentősen nem érinti, a meglévő protézisen keresztül nehéz, illetve lehetetlen a teljes vitrectomia elvégzése, legtöbbször csak ún. corevitrectomia lehetséges, üvegtesti mintavétel és antibiotikum adása.
