Szemészet, 2018 (155. évfolyam, 1-4. szám)

2018-12-01 / 4. szám

Drusen and subretinal drusenoid depozit

nül az 1991-ben megjelent, a későbbi nagy epidemiológiai vizsgálatok alapját képező Wisconsin-i klasszifikációban is említésre került, mint „retikuláris drusen”. E klasszifikáció színes sztereófotókon alapult és a retikuláris drusent szalagszerűen kapcsolódó, rosszul definiált hálózatként írta le (22).

A jelenség szövettani magyarázatát spectral domain OCT-készülékkel sikerült megadni: szövettani vizsgálatokkal is alátámasztva igazolták, hogy a jelenség nem a pigmenthám alatt van (mint a valódi drusenek), hanem előtte, a retina fotóreceptorainak külső szegmense és a pigmenthám között helyezkedik el (42). Javasolták az azóta széles körben elfogadott „subretinális drusenoid depozit” (subretinal drusenoid depozit, SDD) elnevezést. A jelenség kiválóan észlelhető mind a strukturális OCT-képben, mind pedig infravörös reflektancia képalkotással (Spectralis OCT) vagy autofluorescenciás vizsgálattal (35).

Az OCT-képben a jelenség 3 súlyossági fokozatának elkülönítését javasolták. Míg egészséges fiatal retinában a fotoreceptor-pigmenhám komplexben 4 párhuzamos vonal jól látható (pigmenthám, interdigitációs réteg, ellipszoid réteg, membrana limitans externa (1. D ábra), addig az SDD 1. stádiumában a fotoreceptor külső szegmens alatt felhalmozódó törmelék miatt az ellipszoid és az interdigitációs réteg nem különül el (3. C ábra), a

2. stádiumban az ellipszoid zóna lefutása a pigmethámhoz képest egyenetlen lesz az alatta „kupacokban” felgyűlő depozitok miatt (4. A ábra), míg a 3. stádiumban a felhalmozódó depozit piramisszerűen átszúrja, meghaladja az ellipszoid zóna jellegzetes hiperreflektív vonalát a külső magvas réteg felé. A leírások használatához a külső retina OCT anatómiájának részletes és magabiztos ismerete szükséges (36).

Az SDD detektálása számos vizsgáló módszerrel lehetséges, kimutatására legjobban a konfokális leképezést biztosító Heidelberg Spectralis

készülék infravörös reflektancia képe és a fundus autofluorescenciás felvételek bizonyultak alkalmasnak. Egy a geografikus atrófiával foglalkozó prospektiv vizsgálatban közel 4 X gyakrabban volt ezekkel a módszerekkel észlelhető, mint színes fotókon vagy vörösmentes (zöld) felvételeken (33). Emiatt a korábbi kutatások során a jelenség vélhetően jelentősen aluldiagnosztizált maradt: az akkor még pseudodrusenként vagy retikuláris drusenként nevezett eltérést színes fotó alapú felméréseken a makuladegenerációs populáció 1-2%-ában észlelték, míg ez a mai vizsgáló eszközökkel 30% is lehet (28). Érdekes a jelenség térbeli elhelyezkedése: általában a makulatáj felső részén jelentkezik először, majd egyre lejjebb is jelentkezik és a felső részeken fokozatosan eltűnik. Azokon a területeken, ahol az SDD eltűnik, ott a fotoreceptor külső tagok és a choriocapillaris elvékonyodása, atrófiája alakul ki. Ez a szemfenék sorvadásának egy új típusa, amikor a fotoreceptor külső tagok elsorvadnak, a nekik megfelelő OCT-réteg - hasonlóan a choriocapillarishoz - egyre vékonyabb lesz, de a pigmenthám ép, emiatt a szokásos módon ez a sorvadás nem detektálható (37). Valószínűleg ezzel a sorvadással magyarázható a betegek romló kontrasztérzékenysége és károsodott sötét adaptációja (38). Fontos, hogy a fovea alatt soha nem jelenik meg SDD, ez érdekes kontraszt a drusenek foveális predilekciójával szemben. Ennek hátterében a drusenek anyagának és az SDD- anyagának más biokémiai eredete lehet, a fovea megóvottsága arra utal, hogy az SDD kialakulásában a pálcikáknak lehet elsődleges szerepük (9).

Számos közlés állapított meg az SDD és az AMD látásromlást okozó formái között jelentős összefüggést. Az első ilyen leírásban Arnold 3 év alatt az ilyen betegek 66%-ában észlelt exsudativ szövődményt, ami magasabbnak tűnik, mint a csak drusenes esetekben (4). Ebben a tanulmányban konfokális pásztázó lézeres készüléket használtak, a

detektálási arány vélhetően sokkal magasabb volt, mint az akkoriban szokásos színes fotókat használóknál. A két nagy szemészeti populációalapú vizsgálatban (Beaver Dam Eye Study, Blue Mountains Eye Study) színes fotóalapú elemzéssel az SDD előfordulását 3-4%-osnak találták. Ha jelen volt az SDD, akkor 4, vagy akár 6-szor is magasabb volt az 5 éves kockázata előrehaladott AMD kialakulásának, mint amikor SDD nélkül más korai jelenségek (drusenek, pigment) voltak csak láthatóak a felvételeken (34). Nagyon fontos adalékot szolgáltatott a kérdésben a CATT-vizsgálat (Comparison of AMD Treatments Trials) társszem alcsoportjának követése. A vizsgálat eredeti célja a ranibizumab és a bevacizumab hatásosságának és biztonságosságának összehasonlítása volt exsudativ AMD-ben, de azoknál a betegeknél, akiknél a másik szemen még nem volt előrehaladott AMD, rendkívül értékes prospektiv megfigyeléseket tehettek. A 620 ilyen társszem 28%-ában volt jelen SDD, a kétéves követés alatt SDD jelenléte esetén 30%, anélkül 15% volt a nedves AMD, 15 és 8% a fovea alá terjedő geografikus atrófia kialakulásának aránya. Látható, hogy ebben a magas kockázatú csoportban (a másik szemen nedves AMD) az SDD jelenléte a társszem kockázatát közel megkétszerezte (41). Öszszevetve a korábban leírt egyszerűsített AREDS kockázati skálával, az SDD jelenléte legalább akkora kockázatot jelent, mint az eredeti kockázati skála drusenjei vagy pigmentjei.

Érdekes összefüggéseket találtak az SDD jelenléte és a későbbiekben kialakuló léziók között: SDD nagyon gyakori geografikus atrófia esetén, több gócú GA esetében SDD-t az esetek 96%-ában találtak, megfelelő (konfokális infravörös vagy autofluorescenciás) vizsgálat esetén (39). Vizsgálták az SDD kockázatfokozó hatását az AREDS 2-vizsgálatban is (itt minden beteg eleve magas kockázatú volt). Az SDD prevalenciáját 22%-nak találták, je166