Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)

2016-09-01 / 3. szám

Corneal crosslinking for recurrent sterile keratolysis following keratoprosthesis implantation

Az utóbbi években a Boston

1-es típusú keratoprotézis (B-KPro) biztonságos és hatékony kezelési móddá vált bizonyos szaruhártya-betegségekben, amelyek esetében többször elvégzett perforáló keratoplasztikát követően már további perforáló keratoplasztika sikeressége nem várható (6). A B-KPro-implantációnak is lehetnek azonban szövődményei. Ezek közé tartozik a retroprotetikus membránképződés, bakteriális és gombás keratitis, endophtalmitis, illetve a szaruhártya-beolvadás (steril keratolízis) (3). A cornealis beolvadás a B-KPro-beültetés súlyos szövődménye, amely a bulbus perforációjához, endophtalmitishez, érhártya- és ideghártya-leváláshoz, illetve a keratoprotézis kibillenéséhez vezethet (5). A konzervatív kezelési módok mellett jelenlegi terápiás eszköztárunkhoz tartozik ilyen esetekben az amnionmembrán-transzplantáció (AMT), a szaruhártya-átültetés és a B-KPro cseréje. Egy nemrégiben megjelent közlemény a B-KPro rögzítéséhez használt donor cornea profilaktikus crosslinking (CXL) kezeléséről számolt be, amely a későbbi posztoperatív steril keratolízis kialakulását gátolhatja meg (4). Tudomásunk szerint B-KPro-implantációt követően kialakult steril keratolízis miatt végzett in situ CXL-kezelésről korábban nem jelent meg közlemény a nemzetközi szakirodalomban.

Közleményünk célja, egy olyan beteg esetének bemutatása, ahol a B-KPro beültetését követően kialakult recidiváló szaruhártya-beolvadást in situ CXL-kezeléssel, majd lamelláris keratoplasztika (LKP) és AMT segítségével gyógyítottunk.

Esettanulmány

A 19 éves férfibeteg bal szeme 2007- ben szenvedett lúgsérülést. A legjobb korrigált látóélesség 20/20 volt a jobb és fényérzés a bal szemen a sérülést követően. A pácienst két sikertelen szaruhártya- és limbális őssejt-átültetést, teljes tarzoráfiát és többszöri

AMT-t követően irányították a III. progresszív it ási szintű szemészeti intézménybe (1. ábra А, В), ekkor a bal szem legjobb korrigált látóélessége fényérzés volt. Az ultrahang B-scan vizsgálat normál hátulsó szegmentumot mutatott és a szemnyomás normáltartományban volt.

2014 májusában a páciens bal szemén (1. ábra C D) 12 mm-es átmérőjű szaruhártyakorong használatával B-KPro (J.C. Machine, Woburn, USA) implantációt végeztünk. A műtétet szürkehályog eltávolításával és műlencse implantációjával kombináltuk, a műtét végén pedig terápiás kontaktlencsét helyeztünk a szemfelszínre. Posztoperatív kezelésként lokálisan 1 hónapon keresztül 5X1 moxifloxacin (Vigamox 5 mg/ml, Alcon, Forth Worth, USA), 5X1 ofloxacin (Floxal 3 mg/ml; Bausch Ó2 Lomb, Bridgewater, USA) és 5X1 dexametazon (Monodex 1 mg/ml; Laboratoires Théa S.A., Clermont Ferrand, Franciaország) szemcseppet, valamint szisztémásán 2 héten keresztül naponta 3x1 acetazolamid (Diamox 250 mg; Goldshield Pharmaceuticals, Croydon, Egyesült Királyság), 1X1 kálium (Kalinor 600 mg; Desma GmbH, Chiasso, Svájc), illetve 2x1 ciprofloxacin tablettát (Ciprobay 500 mg; Bayer Vital GmbH, Berlin, Németország) adtunk. A B-KPro beültetést követően az operált szemen a legjobb korrigált látóélesség 20/80 volt. Hosszú távú kezelésként naponta 1X1 dexametazon és 1X1 moxifloxacin szemcseppet, óránkénti tartósítószer-mentes műkönnyet, illetve folyamatos terápiás kontaktlencse-viselést rendeltünk. Egy hónappal a műtétet követően a donor corneán 12 órás pozícióban - a titánium hátlap előtt és az optika mellett - 1 órányi kiterjedésű, Seidel negatív szaruhártya-beolvadást láttunk. A steril keratolízis a teljes szaruhártya-vastagság felső 40%-át érintette. Ekkor 4 mm-es átmérőjű és körülbelül 250 pm vastagságú cornealis graft segítségével LKP-t végeztünk. Először a donorszövetet egy 4 mm-es kézi trepán segítségével körbevágtuk, a stroma-rétegek körülbelül 50%-os mélységben való elválasztá+ *" "* >

sára pedig kerekített szélű szikét használtunk. Ezt követően 4 mm-es félvastag trepanációt végeztünk a páciens szemén, a steril keratolízis területében. A donor szövetet epiteliális felszínével felfelé 4 db 10/0-ás (nejlon) csomós varrat segítségével rögzítettük. Ezt követően 10/0-ás (nejlon) csomós varratokkal epiteliális oldalával felfelé lévő, 12 mm-es amnionmembrán-foltot varrtunk a szaruhártyára, amely annak teljes területét fedte. A műtét végén terápiás kontaktlencsét helyeztünk az operált szemre, illetve az eltávolított cornealis szövetet mikrobiológiai vizsgálatra küldtük, amelyből kórokozó nem tenyészett ki. Posztoperatív kezelésként naponta 1X1 dexametazon és 1X1 moxifloxacin szemcseppet, illetve óránként tartósítószer-mentes műkönnyet rendeltünk. 4 napos kórházi bennfekvést követően a pácienst csökkent kötőhártya- és limbális érágassággal, hámosodott, beolvadás jeleit nem mutató szaruhártyával otthonába bocsátottuk.

Három hónappal a B-KPro-beültetést követően, 3 órás lokalizációban a donor szaruhártyán másodszor jelentkeztek a páciensnél a cornealis beolvadás jelei. A körülbelül 1 órányi kiterjedésű, a stroma felső 15%-át érintő steril keratolízist 12 mm-es, epiteliális oldalával felfelé rögzített amnionmembrán-folt segítségével kezeltük.

Ót hónappal a B-KPro-implantáció után, ismételten 3 óránál jelentkezett szaruhártya-beolvadás. A beolvadás a graft felső 50%-át érintette, infiltrátum nem volt látható. Az érintett terület nem érintkezett a B-KPro törzsével és nem fedte annak elülső lemeze (1. ábra E, F). Ekkor az érintett szemen retroprotetikus membránt figyelhettünk meg, a legjobb korrigált látóélesség pedig kézmozgás látás volt. Másnap a szaruhártya stabilizálása céljából standard CXL-kezelést végeztünk a páciens bal szemén a következő protokoll szerint: hámabráziót követően 30 percen keresztül, 2 percenként 0,1%-os riboflavini (20%os dextránnal) csepegtettünk (Mediocross-D, Peschke Gmbh, Waldshut-Tiengen, Németország) a cornea felszínére. Ezt követően a szaruhár-129;