Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)

2016-09-01 / 3. szám

Г '

Herpes virus retinitis caused by primary infection

A VZV okozta primer fertőzés, a bárányhimlő főként a kisgyermekeket érinti, így extrém ritka szemészeti szövődményeként az ARN már gyermekkorban, primer fertőzést követően is kialakulhat (18). Átlagosan a bőrjelenségek elmúltával, a betegség kialakulásától számított 3 héttel veszi kezdetét (15). A primer varicellafertózést követő ARN enyhébb lefolyással jellemezhető a reaktivációt követően kialakuló kórképtől, még egyes immunledált esetekben is, amelynek magyarázata a primer esetekben fokozottabban aktiválódó immunválasz (15).

A diagnosztikai teszteket követően a kezelés fő iránya az intravénás acyclovir adása szisztémás kortikoszteroid kezeléssel és esetleges szemnyomáscsökkentő terápiával. A HSV és VZV okozta ARN első vonalbeli kezelésére több mint két évtizede alkalmazzák az acyclovirt (3). Kezdetben (első 7-10 nap) intravénás acyclovir (napi 3 x500 mg/m2, 7-10 napon keresztül) adását mintegy 14 héten keresztül per os acyclovir (napi 5 X 800 mg) adása követi, utóbbi terápia akár fél éven keresztül is adható. A XXI. században megjelent újabb vírusellenes terápia finomhangolta az akut retinanekrózis terápiáját. Megjelentek az intravénás acyclovirhoz hasonló, per os módon is alkalmazható, hasonlóan jó biohasznosulással és központi idegrendszeri penetrációval rendelkező hatóanyagok, mint a famciclovir és valacyclovir, illetve intravitreálisan alkalmazható foscarnet (1, 2, 7, 12, 21). Ezen új vírusellenes szerek és a hagyományos acyclovir terápia ARN-ben kifejtett, látóélességre gyakorolt hatását hasonlítva kimutatták, hogy a betegségre jellemző drasztikus látóélesség-csökkenés sem a hagyományosan adott (intravénásán, illetve per os) acyclovir terápia, sem az újabb intravitreálisan, illetve per os adott vírusellenes szerek hatására nem különbözik szignifikánsan (23). Klinikailag az antivirális terápia a központi idegrendszeri szövődményekkel is járó bilaterális ARN kialakulásának valószínűségét csökkenti (17).

A szisztémás kortikoszteroid kezelést a gyulladásos jelek szaporodásakor vagy a látóideg érintettsége esetén javasolt. A kortikoszteroidkezelés ARN-ben kizárólag antivirális kezeléssel együtt adható (23). A per os trombocitaaggregáció-gátló terápia szerepe az okkluzív vasculitis prevenciójában nem bizonyított (23).

A későbbiekben 80%-ban létrejövő rhegmatogén vagy trakciós retinaleválás az ARN leggyakoribb szövődményét képezi, sebészi terápiát; vitrectomiát igényel (10). Esetünkben a retinaleválás 11 hónappal a betegség gyógyulását követően lépett fel. A nekrotikus területeknek a centrum felé történő lézeres demarkációja - retinopexia - szerepe a szekunder trakciós retinaleválások prevenciójában vitatott (14, 23).

Összegezve elmondhatjuk, hogy az ARN lefolyása nagyon rossz látóélességgel jár (13, 26), a betegek 50%-ának látóélessége 6 hónapon belül 0,1 vagy kevesebb, ez az arány 5 év elteltével 75%. Egyéb patogének is létrehozhatnak az ARN-hez hasonló klinikai képet. Differenciáldiagnosztikájában azon kórképek jelentősek, amelyek hátulsó uveitist vagy panuveitist okozhatnak (pl. ocularis toxoplasmosis, CMV- retinitis, sarcoidosis, Behcet-kór, ocularis tuberkulózis, szifilisz okozta uveitis, intraocularis limphoma), illetve az akut retinanekrózisban megfigyelt fehér színű retinaléziókkal is járnak, mint az ocularis toxoplasmosis, CMV-retinitis, szifilisz okozta uveitis (22).

Következtetések

Az általunk bemutatott esettel az akut retinanekrózis primeren kialakult esetét szerettük volna demonstrálni. Esetünk érdekessége, hogy varicella zoster vírus volt az ARN okozója, amely primer módon okozott a megszokottnál enyhébb lefolyású akut retinanekrózist a retina perifériáján. A vírus eredetű retinitis lehetőségére gondolni kell primer herpeszvírus infekció után is. Az ARN rapid lefolyása miatt a gyors diagnosztika és az idejében elkezdett szisztémás kezelés alapvető fontosságú. A kezelésben az új szerek alkalmazása mellett az acyclovir továbbra is döntő jelentőséggel bír. Összességében elmondható, hogy adekvát terápia ellenére a kórfolyamat lezajlását követően súlyos látásromlással kell számolni.

Irodalom

1. Aizman A, Johnson MW, Einer SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology 2007 Feb; 114 (2): 307-12.

2. Aslanides IM1, De Souza S, Wong DT, Giavedoni LR, Altomare f Detorakis ET, Kymionis GD, Pallikaris IG. Oral valacyclovir in the treatment of acute retinal necrosis syndrome. Retina 2002 Jun; 22 (3): 352-4.

3. Blumenkranz MS, Culbertson WW, Clarkson JG, Dix R. Treatment of tbe acute retinal necrosis syndrome with intravenous acyclovir. Ophthalmology 1986 Mar; 93 (3): 296-300.

4. Chang S, Young LH. Acute retinal necrosis: an overview. Int Ophthalmol Clin 2007 Spring; 47 (2): 145-54.

5. Chee SR Jap A. Presumed fuchs heterochromic iridocyclitis and Posner-Schlossman syndrome: comparison of cytomegaloviruspositive and negative eyes. Am J Ophthalmol 2008 Dec; 146(6): 883-9.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2008.09.001.

6. Chee SR Bacsal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BFH. Clinical features of cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompetent patients. Am J Ophthalmol 2008 May; 145(5): 834-40. doi: 10.1016/j.ajo.2007.12.015. Epub 2008 Feb 6.

126