Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)
2016-06-01 / 2. szám
Antibiotikum-terápia - hol állunk ma? Az infektológia gyógyításban betöltött szerepéről, a bakteriális rezisztencia magyarországi alakulásáról és a szemészeti antibiotikum-választás szempontjairól volt szó a SHIOL keretén belül rendezett Santen szimpóziumon. AZ ANTIBIOTIKUM-TERÁPIA JELENE ÉS JÖVŐJE Ludwig Endre professzor, a Semmelweis Egyetem Infektológiai Tanszék Csoportjának vezetője elmondta, hogy az infektológia az elmúlt évtizedekben egy rendkívül szerteágazó, multidiszciplináris jellegű tudományággá vált. A klinikai infektológus tevékenységi körébe tartozik a minden osztályra kiterjedő általános infektológiai konziliáriusi szolgálat, valamint a mikrobiológiai, kórházhigiénés részleggel való szoros együttműködés. A fejlett országokban a megváltozott populációs struktúra miatt jelentősen nőtt a nozokomiális fertőzések gyakorisága, továbbá a globalizáció és a környezeti változások következtében új kórokozók, új infekciós kórképek jelentek meg. A legnagyobb probléma a baktériumok rezisztenciájának Magyarországon is megfigyelhető nagymértékű növekedése, amivel az antibiotikumok fejlesztése egyre kevésbé tud lépést tartani. A szemészetet tekintve a leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus aureus és epidermidis, a Streptococcusok és a Gram-negatívok (Pseudomonas aeruginosa). Katarakta-műtétek során érdemes figyelembe venni, hogy az alapbetegséggel rendelkezők esetében (diabétesz, tüdő-, vese-, szívbetegség, dohányzás) magasabb a kifejezetten patogén baktériumok gyakorisága a conjunctiván. A szemészetben az egyik leggyakrabban alkalmazott antibiotikumcsoport a fluorokinolonok, amelyek közül az újabb generációs készímények (levofloxacin, moxifloxacin) már a Gram-pozitív kórokozókkal szemben is megbízható aktivitással rendelkeznek. Azonban amíg a moxifloxacin antibakteriális hatása a Gram-pozitívok felé tolódott el, aminek következtében teljesen elveszítette Pseudomonas aeruginosa ellenes aktivitását, addig a levofloxacin sokkal kiegyensúlyozottabb aktivitással rendelkezik: megtartotta antibakteriális hatékonyságát a szeminfekciókat okozó legfontosabb baktériumok, így a methicillin érzékeny Staphylococcusok, S. pneumoniae, H. influenzae és a Gram-negatívok így a Pseudomonas aeruginosa ellen is. Emellett a levofloxacin a biofilm termelő kórokozókkal szemben is hatékonyabb. Ludwig professzor kiemelte, hogy az antibiotikum alkalmazást a helyi rezisztencia viszonyok ismeretére, a predisponáló tényezőkre kell(ene) alapozni. Figyelembe kell venni, hogy a laboratóriumban meghatározott érzékenységi határértékek szisztémás adagolásra vonatkoznak, ezért nehezen értékelhetőek lokális adagolás esetén, mivel az antibiotikumok helyi alkalmazás esetén jelentősen magasabb koncentrációt érnek el. így adott esetben a mikrobiológussal történő konzultáció, MIC-érték meghatározás befolyásolhatja az antibiotikum választást. Különös figyelemmel kell lenni a methicillin rezisztens Staphylococcusok magas arányára, amelyekkel szemben a fluorokinolonok, béta-laktámok és az aminoglikozidok hatékonysága elégtelen. Az endophthalmitis kórokozóit tekintve nincs egyetlen antibiotikum sem, ami teljesen lefedné a kórokozó-spektrumot. Ezért ilyenkor általánosságban kombináció ajánlott empirikus terápiaként. A betegek mozgása, a krónikus betegek számának növekedése, az ambuláns betegellátás arányának emelkedése következtében a területen szerzett infekciók kórokozói között is lehetnek multirezisztensek, megszűnt az éles határ a területi és nozokomiális kórokozókor között. A multirezisztens kórokozók gyakorisága következtében súlyos infekciók esetében megszűnt a „rezerv antibiotikum” fogalma. A rezisztencia növekedése ellen a mikrobiológiai diagnosztika fejlesztésével, a mikrobiológiai diagnózist figyelembe vevő célzott terápiával, az infektológiai szaktudásnak a betegellátásba való integrálásával és infekció kontrollal vehetnénk fel a harcot. Antibiotikum-rezisztencia helyzet Magyarországon Szemészeti szempontból fontos kiemelni, hangsúlyozta dr. Tóth Ákos mikrobiológus is (Országos Epidemiológiai Központ, Budapest), hogy a mikrobiológiai laboratóriumok által vizsgált in vitro antibiotikum érzékenység a szisztémás kezelésre vonatkozó határértékeken alapul, így lokális kezelés esetén nehéz az értékelése. Hangsúlyozta azt is, hogy a mintákból kitenyészett mikroorganizmus kóroki szerepe gyakran nehezen eldönthető. Szemészeti mintákból 2014-ben 1943 kórokozót izoláltak, ezek 93%-a aerob baktérium, 5%-a anaerob, és 2%-a gomba volt. Az aerob csoporton belül a Gram-pozitívok aránya 64%, a Gram-negatívoké pedig 36% volt. A leggyakoribb, szemészeti mintákból izolált kórokozók a Staphylococcus aureus, coaguláz negatív Staphylococcusok, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae voltak. Szemészeti mintákból izolált S. aureus rezisztenciája 2-17%, koaguláz negatív Staphylococcusok rezisztenciája 23-54% között változott a vizsgált antibiotikumok függvényében, vancomycin rezisztencia nem fordult elő. A P aeruginosa szemészeti fekvőbetegek esetén lényegesen rezisztensebb, mint a járóbetegeknél. Tóth doktor egy dián összefoglalta a szemészeti mintákból izolált baktériumok becsült eredő antibiotikum érzékenységét a szemészetben lokálisan alkalmazott antibiotikumokkal szemben. Ez alapján a legkiegyensúlyozottabb spektrummal a levofloxacin rendelkezik, köszönhetően jó Pseudomonas elleni aktivitásának is. Profilaxis szempontjából a cefuroxime az egyik legfontosabb antibiotikum, de fontos figyelembe venni, hogy nem hat a Pseudomonasok ellen, és a bélbaktériumok között is 30-40% a rezisztencia aránya. A súlyos szemfertőzések empirikus terápiájára a vancomycin és a ceftazidim kombinációja jó hatékonyságot biztosíthat, becsült hatékonysága 90%. Padi Krisztina dr.
