Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-12-01 / 4. szám
Salzmann nodular degeneration hálózatát írták le, amely véleményük szerint keratocytáknak felelt meg. Ezenkívül láthatóak voltak konfokális mikroszkóp segítségével a csomóban lévő hialin-depozitumok és szabálytalanul rendezett kollagénrendszerek. A Salzmann-féle NODULARIS DEGENERÁCIÓ KEZELÉSE, MŰTÉTI LEHETŐSÉGEK A Salzmann-féle noduláris degeneráció okozta szaruhártya irregularitás száraz szemhez hasonló panaszait műkönny-készítményekkel enyhíthetjük. Amennyiben az SND enyhe panaszokat okoz (pl. idegentest-érzés) konzervatív kezeléssel (műkönny, szemgél, szteroid szemcsepp, Meibom-mirigy-diszfunkció esetén szemhéj toalett és esetenként szisztémás doxycyclin) javulást érhetünk el. Emellett a száraz szemes panaszok és a leromlott látóélesség gyógyítása kizárólag sebészi úton oldható meg. Spontán gyógyulásról, vagy regresszióról ezideáig nem számoltak be. A műtétnél a cornealis epithelium és a csomók sebészi eltávolítását végezzük, szuperficiális keratectomia segítségével. Amennyiben a Salzmanncsomók a Bowman-membránt uzurálták, fototerápiás keratectomia (PTK) segítségével és maszkírozó folyadék használatával lehet a Bowman-membrán egyenetlenségeit polírozni. Mitomycin-C-t a PTK során akkor használunk, ha recidívára, illetve posztoperatív szaruhártya-homály (haze) későbbi képződésére van gyanúnk (32, 42). Az MMC egy alkiláló szer, amely a DNS-szintézist gátolja, így csökkentve a recidívák előfordulásának gyakoriságát. Rendkívül ritka esetekben a Bowman-membránon áttört és a stroma felszínes rétegeit is destruáló Salzmann-csomók esetén elülső lamelláris keratoplasztika (aLKP), illetve esetleg perforáló keratoplasztika is szóba jön. Farjo (11) tanulmányában 52 hónapos átlagos utánkövetés mellett vizsgált 56 beteg (60,2%) 103 szeme (67,8%) jól reagált a konzervatív kezelésre. Hatvankét alkalommal kellett 37 beteg (39,8%) 49 szemén (32,2%) sebészi beavatkozást végzi. A leggyakoribb sebészi kezelést indikáló panaszok között szerepelt a látásromlás (85,7%; centrális nodulus, irreguláris astigmatizus), a diszkomfort érzet (8,2%) és a kontaktlencseintolerancia (6,1%). Negyvenhétszer (75,8%) végeztek szuperficiális keratectomiát, 14 alkalommal PTK-t (22,6%) és egyetlen (1,6%) esetben aLKP-t. Tizenhárom esetben (8 szuperficiális keratectomia, 4 PTK, 1 aLKP), 6 betegnél (16,2%) történt második beavatkozás recidiva miatt. Graue-Hernández (17) 108 beteg 180 szeméről készített tanulmányában 30 páciens 41 szemén végeztek szuperficiális keratectomiát. Huszonhat szem (63,4%) esetében a látásromlás (39%-nál myopiás astigmatizmus), 7 szemnél (17,1%) glare jellegű panaszok, 5 szemnél (12,2%) kontaktlencse-intolarencia és 2 szem esetében (4,9%) idegentest-érzés volt a fő műtéti indikáció. Kilenc betegnél (22%) fejlődött ki recidiva 20,6 hónapos átlagos utánkövetést követően, amelyből 3 beteget ismételten megműtötték. Maloney (25) és szerzőtársai 52 szemet kezeltek PTK-val. 1-24 hónap követési időnél 2 esetben fejlődött ki recidiva. Das (6) 14 beteg 24 szemét vizsgálta, PTK-t követően a látóélesség 0,4±0,2-ről 0,7±0,3-ra javult, az átlagos myopiás eltolódás 1,5 ±0,7 dioptria volt és az átlagos astigmia 1,0 D-ról, 0,7 D-ra változott. Das (7) véleménye szerint csak intakt Bowman-membrán esetén szabad önmagában szuperficiális keratectomiát végezni, amennyiben a csomó a membránt már destruálta, a PTK-kezelés elvégzése is javasolt. Bowers (4) a szuperficiális keratectomiát MMC-kezeléssel kombinálta. Az eljárás során a csomót eltávolította, az elváltozás alapját gyémántkéssel kisimította, majd pedig kétszer tíz másodpercig 0,02%-os MMC-kezelést végzett. A két MMC-kezelés között fiziológiás sóoldattal átmosást végzett, ezzel elkerülve az MMC lehetséges corneális mellékhatásait. 25 beteg 30 szemén, átlagosan 28 hónapos utánkövetés mellett recidiva nem fordult elő és az átlagos myopiás eltolódás -0,84 D volt a műtétet követően. Khaireddin (22) közleményében a szuperficiális keratectomia PTK-val és MMC-kezeléssel való kombinálásának eredményeiről számolt be. A csomó eltávolítását követően a nodulus alapját PTK-val simára csiszolta, majd 30 másodpercen keresztül 0,02%-os MMC-kezelést végzett. A 10 beteg 8 szemén végzett kezelés átlagos utánkövetése 23 hónap volt, amely során recidívára utaló jelet nem találtak. A kezelést követően a refrakció myopiás irányba tolódott el, a látóélesség átlagosan négy sort javult. A stroma mélyebb részeit elérő csomó esetén aLKP elvégzése megfontolandó. A PKP-nek amellett, hogy semmilyen előnye nincs a szuperficiális keratectomiával szemben még komoly szövődményei is lehetnek (kilökődés, fertőzés, posztoperatív astigmia, sebruptura). Emiatt SND kezelésére PKP ma már csak rendkívüli esetben javasolt. Jó endothelszám mellett perforáló keratoplasztika nem javasolt (7), PKP-t követően kialakult recidívákról azonban már jelent meg közlemény (36). Következtetések Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy a Salzmann-féle noduláris degeneráció ismerete, felismerése, az egyszerű kezelés és a kedvező prognózis miatt fontos. A Salzmann-féle noduláris degeneráció jellemzően korábbi krónikus szemfelszíni gyulladást követően középkorú nőkben jelenik meg. A kórkép etiológiája komplex, felderítéséhez további vizsgálatok szükségesek. Rutinszerű sebészi ellátásában szuperficiális keratectomia PTK-val és recidiva esetén Mitomycin C-vel való kombinációja javasolt, amely a betegek igen nagy elégedettségéhez vezet. 198
