Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-12-01 / 4. szám
Combined surgery in a patient with cataract and asteroid hyalosis Bevezetés Az üvegtesti homályok okozta úszkáló pontok-foltok látása az egyik leggyakoribb panasz, amivel az idősebb betegek a szemészeti szakrendelést felkeresik. Az Egyesült Királyságban 2002-ben havonta minden optometristánál átlagosan 14 beteg jelentkezett ilyen panaszokkal (1). Az asteroid hyalosis az üvegtest leggyakoribb degeneratív elváltozása, amely általában idősebb egyéneken, gyakran csak az egyik oldalon fordul elő. Sárgásfehér, csillogó gömböcskék, kalcium-foszfát tartalmú lipidek (ún. asteroid testek), melyek az üvegtest rostjain helyezkednek el. Az elváltozás legtöbbször tünetmentes, a betegek legtöbbször jól látnak annak ellenére, hogy tömeges jelenlétében a szemfeneket alig lehet vizsgálni. Ehhez nagyon hasonló képet mutat a synchysis scintillans (vagy más néven cholesterosis bulbi), amely súlyos szemészeti gyulladás, trauma vagy vérzés után alakul ki, inkább fiatalabb életkorban jelentkezik és gyakran kétoldali. Az üvegtesti térben szabadon úszkáló, a szem mozgását követő, nyugalomban a bulbus aljára lesüllyedő apró csillogó koleszterinkristályok jellemzik. Differenciáldiagnosztikai szempontból egyéb üvegtesti borússágok is szóba jönnek: üvegtesti amyloidosis, régi vérzés, neoplasztikus eredet (óriássejtes lymphoma), gyulladás (uveitis, pars planitis, sarcoidosis), fertőzések (propionibacterium acnes). Az operatőrnek a kombinált műtéti eljárás során több nehézséggel is szembe kell néznie: az üvegtesti borússág miatt sárgás-fehéres visszfénynél a tokfestés elengedhetetlen a biztonságos capsulorhexis elkészítéséhez. A PCCC helyes kivitelezése nagy odafigyelést, gyakorlatot, pontos műtéti technikát kíván, emellett a lencsetokba történő (ún. „in-the-bag”) műlencse-implantáció technikailag nehezebben kivitelezhető. A hátsó rhexisnek elég nagynak kell lennie a vitrectom befogadására, de nem lehet túl nagy, mert a műlencse hátsó támasztékát nem veszítheti el, a lencsét stabilizálni kell (3). Műtét előtt a lencsetervezéskor a fokozott törőerőt nem szabad figyelmen kívül hagyni, a biometria során kapott értékeknél ezzel számolnunk kell, mert az üvegtesti borússág a biometria eredményét befolyásolhatja, jelentős refrakciós eltérést okozhat. A posztoperatív refrakció myopia irányába tolódhat, esetenként a beültetett műlencse explantációja, megfelelő törőerejű lencse reimplantációja válhat szükségessé (4). Elülső vitrectomiával természetesen nem lehet olyan alapos üvegtest-eltávolítást végezni, mint a konvencionális, 3-kapus ppV (pars plana vitrectomia) során, de az így végezhető ún. „core” vitrectomia legtöbbször elegendő az üvegtesti homályok teljes eltávolítására. Egyes szerzők szerint ennél a műtétnél nagyobb az endophthalmitis rizikója és hátsó rhexis mellett az ideghártya-leválás valószínűsége is (3). Kontraindikált a kombinált (egy ülésben végzett) műtét, ha UH В-scan alapján a hátsó üvegtesti leválás nem teljes és ezért fennáll a trakció veszélye. Nem javasolt a kombinált műtét diabéteszes retinopathia esetén sem, illetve, ha ideghártya-leválásra van gyanúnk. Ezekben az esetekben inkább két ülésben javasolt a műtét (phacoemulsificatio hátsó csarnok műlencse-beültetéssel, majd pars plana vitrectomia). Esetismertetés A 88 éves, jó általános állapotú, bal szemen atrófiás macula és glaukómás papilla excavatio miatt kb. 15 éve monoculus nőbeteg jobb szemén katarakta mellett masszív asteroid hyalosis is rontotta a látásélességet (1. ábra), a szemfenéki státus és az esetleges kezelés szükségességének megítélését, emiatt az említett kombinált műtétet végeztük. A műtét helyi (csepp) érzéstelenítésben zajlott. Egyszer használatos késsel 2,8 mm-es „clear cornea” sebkészítést, majd az elülső tok meg-1 . ábra: Jelentős asteroid hyalosis, ami a szemfenék vizsgálatát megakadályozza éCf*' festését (Vision Blue, DORC International Company) követően a szokásos módon csipesszel elkészítettük az elülső capsulorhexist. Phacoemulsificatio és irrigálás aspirálás után a hátsó tokon centrálisán körkörös, de az elülsőnél jóval kisebb capsulorhexist készítettünk csipesszel, majd izomhoroggal a sclerát is bedomborítva elülső vitrectomiával eltávolítottuk az üvegtesti asteroid hyalosist (2. ábra). Ezután az egytestű, összehajtható, (sárga színű) hidrofób akril műlencsét „in-the-bag” ültettük, sikeresen helyére igazítottuk. Az OVD-t az elülső csarnokból eltávolítottuk és szintén az elülső csarnokba 1 mg/0,1 ml cefuroximot adtunk. A műtét végén mind az elülső, mind a hátsó rhexis jól látszott, az elülső rhexis körbevette a műlencse szélét, a hátsó rhexis pedig jól láthatóan az optika mögött helyezkedett el centrálisán, tehát a lencse biztosan a helyén volt (3. ábra). A zavartalan lefolyású műtét után betegünk látásélessége sajnos nem javult. Látóélesség az operált jobb 2. ábra: Elülső [„core”] vitrectomia a hátsó capsulorhexisen keresztül
