Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)
2013-06-01 / 2. szám
Uveal melanoma retina vastagsága, a subretinalis folyadék megléte, a folyadékréteg vastagsága, illetve a pigmentepithel változásai jól mérhetőek. Fluoreszcein és/vagy indocianin-zöld angiográfia Az utóbbi időben, a daganat diagnosztikájában háttérbe szorultak. A FLAG során a foltos fokozódó majd összefolyó hiperfluoreszcencia a pigmentepithel destrukciójára utal és nem patognomikus a chorioidea melanomára. Ez érvényes az iris FLAG-vizsgálatára is melanoma gyanú esetében. Ugyanakkor a FLAG szerepet kaphat a differenciáldiagnosztikában és a követéses vizsgálatok során (4). Az ICG a rendellenes erezódést fedi fel a kontrasztanyag beadását követő, 10-30 percben. Igen ritkán alkalmazzák. A transzillumináció igen jól használható módszer a corpus ciliare daganatainál, illetve az íriszdaganatoknál, de a hátsó pólusi daganatok egy részénél is. A daganat alapja ezzel a módszerrel jól kirajzolható a sclerán, illetve az íriszdaganat és a corpus ciliare érintettsége a kétes esetekben könnyen elkülöníthető. CT/MRI a rutin diagnosztikában nem használatosak a szemész számára. Segítséget nyújthatnak az extraokuláris terjedés megítélésben, illetve lehet szerepük a differenciáldiagnosztikában is (pl. üvegtesti vérzés-chorioidea tumor elkülönítése, chorioidea osteoma, körülírt haemangioma differenciálása). Bár a melanoma klinikai módszerekkel jól diagnosztizálható, ma már sok országban rutinszerűen minden intraokuláris daganatnál finomtű aspirációs biopsziát (FNAB) és citológiai vizsgálatot végeznek. A vizsgálat célja részben diagnosztikus (egyezik-e a klinikai és a citológiai diagnózis) részben prognosztikus (3-as kromoszóma) (1, 10, 11, 21). A FNAB transvitrealisan igen ritkán transscleralisan történik a brachytherapiás eszköz felvarrása előtt. Ha diagnosztikus célból végzik, és klinikailag sem biztos a diagnózis, akkor vitrectomia műtét részeként történik a mintavétel. Az elülső szegmentum tumorainál a corneán keresztül végezzük a mintavételt. A FNAB alkalmazása előtt a beteggel részletesen ismertetni kell a diagnosztikus beavatkozás veszélyeit, valamint azt, hogy a citológiai negatív eredmény nem zárja ki a rosszindulatú daganat lehetőségét, azaz a szemészeti kontrolloknak nagy a jelentősége. Differenciáldiagnosztikai szempontból az anyaj egyek, a pigmentepithel nem daganatos elváltozásai, a ciszták, a szem metasztatikus daganatai és a jóindulatú daganatok jelenthetnek problémát. Klasszifikáció A primer uvea melanomák TNM (tumor-nyirokcsomó metasztázis) beosztásából a T-beosztást használja a szemész, az áttétek diagnosztizálására a területileg illetékes Onkológiai gondozóba kell küldeni a pacienst. A melanomák TNM-beosztását a Szemészet egy korábbi számában már közöltük (8). A TNM-beosztásnál sokkal gyakrabban használjuk - elsősorban a chorioidea melanomáknál - a kis, közepes és nagy melanoma terminust. Eredetileg ezt a beosztást az első nagy uvea melanomáról szóló statisztikai feldolgozás a COMS vezette be (1). Sajnos ez a terminus ma nem minden közleményben egyforma nagyságú tumorokat takar, ami rontja az összehasonlíthatóságot a statisztikai adatokat tekintve. Nagy melanoma >16 names alap, >10 mm-es prominentia, közepes melanoma <16 mm de > mint 10 mm-es alap és >2,5 mm-es prominenda. Értelemszerűen minden, ami ennél kisebb az a kis melanoma (1). Kezelés Az intraokuláris melanománál hosszú ideig csak a szem eltávolítása (enucleatio) volt az egyetlen lehetséges kezelési eljárás. Az utóbbi 30 évben a betegek túlélése nem változott, azaz a szemmegtartó kezelések alkalmazása nem rontotta a betegek túlélési esélyeit (9). Az utóbbi években ritkán alkalmazunk exenterációt. Azoknál a daganatoknál, amelyek a sclerába apró foltot mutatva beterjednek, de felette elmozdítható a conjunctiva és nagy nagyítással a conjunctivában pigmentáció a sclerába törésnél nem látható - azaz klinikailag egyértelműen a bulbusfalba beterjednek - de extraokulárisan nem, elegendő az enucleatio, illetve brachytherapia is megfontolandó lehet, ha egyébként a daganat T2 stádiumú, vagy ha a betegnek van látásesélye. Ma számos szemmegtartó kezelés létezik. A jelenleg itthon elérhető leggyakoribb kezeléseket sorolom fel. Argon-zöld (vagy festék) lézer Chorioidea melanomáknál inkább kiegészítő terápiaként alkalmazzuk, foveához közeli lapos daganatterületek elpusztítására (a látás megkímélése céljából brachytherapia kiegészítéseként). Önálló kezelésként is alkalmazható a kisméretű melanomáknál, ha azok vastagsága nem haladja meg 1,5-2,0 mm-t és alapjuk is igen kicsi (3 mm-nél nem nagyobb). Körkörösen kívülről befelé haladva 2-4 ülés során a daganat érellátását és direkt fotokoagulációval a daganatot pusztítjuk el. Transpupilláris termoterápia [III] kezelés Lényege a mitokondriumok károsítása, (alacsony energia és hosszú expozíciós idő) 1000-3000 /лт-es átmérőjű gócok alkalmazásával. A daganat hegét a többszöri kezelést követően 1 mm-es biztonsági hegzóna kell, hogy körülvegye. Lehet önálló és kiegészítő terápia. A kezelés nem javasolt vastag subretinalis folyadékréteg, illetve az UH-n kimutatott mély chorioidea excavatio esetében. Az első esetben nem lesz hatásos a kezelés, a második esetben a TTT-kezelés nem biztonságos, nagyobb az extraokuláris terjedés veszélye, mint brachytherapiával.
