Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)
2013-03-01 / 1. szám
CT-vel diagnosztizált posztoperatív expulzív vérzés esete 4. ábra: A jobb szem biomikroszkópos képe a posztoperatív negyedik napon: nasalisan alul elhelyezkedő chorioidea leválás látható l Változatlan terápia mellett a negyedik posztoperatív napra a szemnyomás lecsökkent, a cornea feltisztult, a fundus tükrözhetővé vált. így biomikroszkóposan is láthatóvá vált alul a chorioidea elodomborodása (4. ábra). Távozáskor a jobb szem látásélessége 0,2-re javult, az elülső szegmens állapota konszolidálódott, a chorioidea leválás mértéke csökkent. Másfél hónappal a műtét után a jobb szem legjobb korrigált látásélessége 0,3 volt. Chorioidea leválást nem láttunk, az alsó retinafélben a maculát el nem érő leválás látszott. A 3 hónapos kontrollvizsgálatakor a szem látásélessége kézmozgás látásig romlott, az ideghártya-leválás progrediált. Ismételt vitrectomiát végeztünk alsó retinotomiával és a lézer cerclage kiegészítésével, az üvegtesti térben lévő szilikonolajat nehéz szilikonolajra cseréltük. Jelen cikk leadásának idejében a retina körben fekvő. Megbeszélés A fentiekben expulzív chorioidea vérzés egy különleges esetét mutattuk be. Meghatározás szerint az expulzív chorioidea vérzés a chorioidea erek rupturája következtében kialakuló akut subchorioidealis vérzés. Kialakulásának körülményei szerint a kórkép felosztható spontán (pl. chorioidea tumor miatti), traumás, továbbá műtéti szövődményként létrejövő csoportokra. Utóbbi a leggyakoribb, ezen belül is elkülönítendő az operáció során, illetve a posztoperatív időszakban fellépő vérzés. Szinte minden, a bulbus falát megnyitó műtét kapcsán leírtak már subchorioidealis vérzést: szürkehályog-műtét, perforáló keratoplasztika, glaukóma-ellenes filtrációs műtétek és vitreoretinalis beavatkozások szövődményeként egyaránt (1, 6, 8, 9, 12, 13). Az expulzív vérzés kialakulásának hátterében a chorioidealis plexusban megemelkedő transmuralis nyomás áll. Egyrészről a (műtét esetében hirtelen kialakuló) intraocularis hipotónia, másik oldalról szisztémás vérnyomás-emelkedés, vagy ezek együttesen okozzák valamelyik hátsó ciliaris artéria rupturáját. Az érből kilépő vér a subchorioidealis térben gyűlik össze (1, 6,8). Több szisztémás, illetve ocularis hajlamosító tényező fennállása növelheti az expulzív vérzés kockázatát (10) (1. táblázat). Ezek közé tartozik az idősebb életkor, a szisztémás hipertónia, a cukorbetegség és az arterioszklerózis, amelyek együttesen a chorioidea erek meszesedéséhez vezetnek. A ciliáris erek sérülékenységét fokozza a magas intraocularis nyomás, a glaukóma, a gyulladás, az aphakiás állapot továbbá a tengelymyopia. A perioperatív körülmények közül az intraoperatív vérnyomás-emelkedés, a 1 . táblázat: Az expulzív chorioidea vérzés hajlamosító tényezőinek felsorolása 1. Szisztémás 2. Ocularis • Idős életkor • Arterioszklerózis • Artériás hipertenzió • Diabetes mellitus • Sarlósejtes anémia • Valsalvamanőver • Antikoaguláns terápia • Chorioidea arteriosclerosis • Glaukóma • Tengelymyopia • Előző bulbus megnyitó műtét • Expulzív vérzés a másik szemen • Aphakia köhögés vagy más Valsalva-manőver, és az antikoaguláns terápia a vérzést facilitáló tényezők lehetnek. Szintén emeli a kockázatot a korábbi bulbus megnyitó műtét, vagy a másik szemen korábban kialakult subchorioidealis vérzés anamnézise (1, 2, 6, 7, 8, 13). Esetünkben hajlamosító tényezőként jelen volt az időskor, a hipertónia és az antikoaguláns terápia. A műtét után rendelt hason fekvés, mint stresszhelyzet hozzájárulhatott a Valsalva-manőver kialakulásához és a vérnyomáskiugráshoz, így kockázat növelő szerepe valószínűsíthető. Expulzív vérzés esetén a beteg kínzó szem és szemkörüli fejfájást, hirtelen kialakuló, gyakran jelentős látásromlást panaszol, továbbá hányinger, hányás is jelentkezhet. A panaszok és egyes objektív tünetek retrobulbaris haematomának is megfelelhetnek (4) (2. táblázat). Esetünkben a szem mozgáskorlátozottságát is tapasztaltuk, azonban ezt a jelentős fájdalom és az igen gyenge látás miatti fixálási nehézség magyarázza. Sokszor a subconjunctivális vér megjelenése lehet az első tünet. Az egyre növekvő vértérfogat intraocularis nyomásfokozódáshoz vezet, és előre nyomja a szem képleteit. A vérzés fokozódásával üvegtesti vérzés, chorioidea és/vagy retinaleválás jöhet létre. Az elülső csarnok többnyire sekély, benne vér, esetleg üvegtest vagy akár retina jelenhet meg. Expulzív vérzés intraoperativ kialakulása esetén intraocularis tartalom (iris, üvegtest, vagy legsúlyosabb esetben chorioretinalis szövet) herniálódhat a nyitott műtéti sebekbe (10). Késői szövődményként serosus retinaleválás, továbbá a sebbe csípódött szövet, véralvadék, illetve hegek zsugorodása miatt trakciós abláció alakulhat ki. A kórkép diagnózisa elsősorban klinikai, amelyet képalkotó-vizsgálatokkal lehet megerősíteni. Ultrahanggal a chorioidea leválás az üvegtest felé dómszerű alakban ábrázolódik, az alatta lévő vér miatt közepes-magas reflektivitású pon-57
