Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)
2013-03-01 / 1. szám
What we know today about age-related macular degeneration valamennyi izoformjához kötődik és blokkolja azokat (24). A bevacizumab (Avastin) teljes hosszúságú monoklonális antitest, amely valamennyi VEGF izoformot blokkolja, onkológiai kezelésekre intravénásán adják, szemészeti használatra nem regisztrálták, de indikáción túl széles körben alkalmazzák. Összehasonlító vizsgálatok alapján a ranibizumab (0,5 mg intravitreális injekció) és bevacizumab (1,25 mg intravitreális injekció) hatáserősségében és vaszkuláris mellékhatásaiban nincs szignifikáns különbség (10, 12), de a kezelések költsége lényegesen eltér. Bár a havonta rendszeresen adott intravitreális VEGF-gátló injekcióval jobbak a funkcionális eredmények, nincs szignifikáns különbség a szükség szerinti (PRN, pro renata) kezelésekkel sem. Az érvényes európai irányelvek szerint a ranibizumab kezelési javallata a következő: három egymást követő hónapban 1-1 intravitreális injekciót adunk, majd a betegeket havonta ellenőrizzük. Újabb injekció adandó mindaddig, amíg három egymást követő alkalommal a látásélesség stabil marad. Újabb kezelés akkor szükséges, ha a CNV-n friss aktivitás jelei mutatkoznak: a beteg látása csökken, torzul, az OCT-n sub- és/vagy intraretinalis ödéma ábrázolódik, a membránt friss vérzés kíséri. Ekkor ismét a visus stabilizálódásáig kell kezelni. Abbahagyandó a kezelés, ha atrófia, vagy subretinalis heg akadályozza a visus javulását. A fenti kezelési sémával az esetek 90%-ában stabilizálható a látásélesség, kb. 44%-ban szignifikáns látásj avulás (a látásélesség duplázódása) érhető el (24, 37), amelynek következtében szignifikánsan javul a betegek életminősége is (33). A legjobb látásélesség a kezelés kezdetén kicsi, klasszikus, subretinalis fibrosist még nem mutató CNV esetén várható (37). A kezelés eredményességét a genetika is befolyásolja. A HTRAl-gén rizikó allélje gyengébb látáseredményt és hatszor gyakoribb recidívát okozott fotodinámiás (PDT) kezelés után. A CFH-heterozigóta CT és vad TT genotípusa jobb funkcionális eredményt tesz lehetővé, mint a homozigóta CC-rizikó genotípus (OR: 3,42). Hasonlóan pozitívan befolyásolja a kezelési eredményeket az APOE4-allél (35). Az utóbbi időben vizsgálják a ritkább ellenőrzések hatását a kezelési eredményekre: inaktív stádiumban fokozatosan ritkítják az ellenőrzések gyakoriságát, de a beteget felvilágosítják, hogy romlás esetén azonnal jelentkezzen, és ekkor, vagy a tervezett ellenőrzéskor észlelt aktiválódás esetén ismét visszatérnek a havonkénti kezelésekre/ellenórzésekre. Ez utóbbi irányelv csökkentheti az ambulanciák túlterheltségét. Szokásos ranibizumab kezelésre nem, vagy alig reagáló esetekben 2,0 mg-ra megemelt dózissal jobb funkcionális és anatómiai eredményeket értek el 3 havi kezelés után (9). A hosszabb távú eredményeket még vizsgálják. Újabb kezelési lehetőség az Aflibercept (Eylea, vagy VEGF-Trap-Eye) intravitreális injekció. Az Aflibercept a VEGF-A és -B és placentális növekedési (P1GF) faktorokat blokkolva szélesebb körben gátolja az angiogenezist, mint a korábban tárgyalt VEGF-gátlók (22). Két mg dózisban három egymást követő hónapban, majd fix 8 hetes időközönként injektálva a ranibizumabbal azonos klinikai eredmény érhető el egy évnyi kezelés után. A klinikai vizsgálatok második évében PRN-kezelést követve szintén azonos klinikai eredményt értek el kicsit kevesebb számú Aflibercept injekcióval (47). A ranibizumabbal kombinált antitrombocita növekedési faktor (PDGF, platelet derived growth factor) a legújabban bemutatott intravitreális injekció (Fovista), amely a ranibizumab monoterápiánál jobb látáseredményt eredményez, és minden korábbi VEGF-gátló injekcióval szemben a neovaszkularizációs membrán szignifikáns zsugorodását okozza minden kezelt betegnél (http://www.amd.org/ ournewsletter/ newsletter-archive/ 250-fovista.html). A vizsgálati eredmények citálható folyóiratban még nem jelentek meg. A nedves AMD-к sikeres kezelése, a dohányzás visszaszorítása, az antioxidáns vitaminokban, lutein, zeaxantinban és telítetlen zsírsavakban dús táplálkozás, az egészségtudatosabb életmód szignifikánsan csökkentheti az AMD prevalenciáját, a vaksági statisztikábn elfoglalt vezető helyét. Köszönetnyilvánítás Köszönöm Dr. Horváth Adrienn kolléganőmnek az OCT- és a FAF-felvételek elkészítésében, Fenyvesi Lászlónak a cikk ábráinak összeállításában nyújtott segítségét. A dolgozatban többször használt rövidítések: AMD: age-related macular degeneration, időskori macula degeneráció; AREDS: Age-Related Eye Disease Study. Az időskori macula degeneráció lefolyásával, megelőzésével stb. foglalkozó tanulmányok sorozata; ARM: age-related maculopathy, időskori maculopathia; ARMS2: age-related maculopathy suscepibility2 gén a 10q26 locuson; CFH: complemet factor H; CNV: chorioidea neovaszkularizáció; FAF: fundus autofluoreszcencia; FLAG: fluoreszcein angiográfia; HTRA1: HtrA szerin peptidáz 1 gén a 10q26 lókuszon; ICGA: indocianin-zöld angiográfia; NIA: near-infrared (infravörös-közeli) autofluoreszcencia; OCT: optikai koherencia tomográfia; OR: (odds ratio) esélyhányados: a relatív esély (kockázat) mérésére használt mutató. Azt jelzi, hogy a betegségnek hányszor nagyobb az esélye az adott kockázati tényező mellett, mint nélküle; PAR: population-attributable risk, populációs járulékos kockázat. A betegség incidenciájának redukciója, ha a rizikófaktor nem lenne jelen (pl. nem dohányozna senki); PED: pigmentepithelial detachment, pigmenthám-leválás; PCV: polypoid chorioidalis vasculopathia; PDT: Photodinámiás terápia; PYI: pack year index: a naponta elszívott cigaretta dobozszáma szorozva a dohányzás éveinek számával; P1GF: Placental growth factor, placentalis növekedési faktor; RAP: retinalis angiomatosus proliferáció; RPE: retinalis pigmentepithel; SD-ОСТ: spectral-domain OCT; SRNV: subretinalis neovaszkularizáció; VEGF: vascular endothelial growth factor, vaszkuláris endothelialis növekedési faktor
