Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)
2012-07-01 / 2. szám
A túlérett szürke hályag műtéti kezelésének nehézségei emulzifikációját. Ne felejtsük el, hogy az (elfolyósodott) kéreg már kimosódott, illetve eltávolításra került, így nincs, ami a hátsó tokot védje. Kevés viszkoelasztikus anyagot a mag mögé fecskendezve a hátsó tokot hátranyomhatjuk, ezáltal távol tartva azt a fako-végtől. így a hátsótok-sérülés veszélye csökkenthető. Ilyen műtétek esetén a „horizontális chop" technika alkalmazását ajánljuk, amellyel elkerülhető a gyenge zonulák további feszítése. A „Divide & Conquer" fakoemulzifikációs technika kemény mag, illetve a kéreg hiánya esetén mindenképpen kerülendő. IVIORGAGNI-TÍPUSÚ HÁLYOG MŰTÉTÉNEK TECHNIKÁJA Morgagni-típusú hályognál előfordul, hogy „phacogen” uveitis nehezítheti a helyzetet, vagy másodlagos („phacolyticus”) glaukóma alakul ki sekély elülső csarnok és borús szaruhártya mellett. Ilyen esetekben a másodlagos zöld hályog kezelése nem könnyű feladat (9), azonban mindenképpen szükséges, hiszen borús cornea mellett a szürkehályog-ellenes műtét sokkal nehezebben végezhető el. A szaruhártya borússága dehidrálással (40%-os dextróz, vagy 50%-os glicerin cseppek), illetve a hám lekaparásával is kezelhető. A szemen belüli gyulladás miatt az érzéstelenítés szintén problémás lehet, a cseppérzéstelenítés gyakran nem elégséges, ezért peri/ retrobulbaris érzéstelenítésre, vagy általános anesztéziára (intubációs narkózis) lehet szükség. Szűk pupilla esetén írisz horgok, vagy „Malyugin-gyűrű" használata válhat szükségessé. (3. A, B, C ábra). Morgagni-típusú hályog esetében is javasolt a fent leírt módon a „kétlépcsős CCC” alkalmazása nagy viszkozitású ÓVD alatt, majd a fakoemulzifikáció „horizontal phaco-chop" technikával történő elvégzése. 3. A ábra: Hypermatur hályog szűk pupillával 3. C ábra: A fakoemulzifikáció sikeresen megtörtént, azonban a „phacogen” uveitis gyulladásos jelei miatt műlencse nem került beültetésre Ritkán az üvegtest elülső részében is látható a „phacogen” uveitis miatt gyulladásos beszűrődés. Ebben az esetben hátsó rhexis és elülső vitrectomia elvégzése javasolt, hogy a gyulladásos elemek, sejtek minél nagyobb részét eltávolítsuk. Ez természetesen nem mindig könnyű feladat. Sokszor célszerű lehet a műlencse beültetését későbbi időpontra halasztani. A gyulladásos tünetek megszűnése után - pár héttel, vagy pár hónappal az első műtét után - a műlencse másodlagos beültetése biztonsággal elvégezhető. Az uveitises, gyulladt szemek műtét utáni ellenőrzése kiemelkedően fontos. Helyi gyulladáscsökkentők alkalmazása általában nem elegendő, a legtöbb esetben szisztémás szteroidkezelés (akár a műtét előtt 3-4 nappal elkezdve) is ajánlott. Következtetések Elmondható tehát, hogy a túlérett (hypermatur), vagy a Morgagni-típusú műtéti megoldása kihívás az operatőr számára (2, 7, 13, 14). A capsulorhexis biztonságos elkészítéséhez a visszfény hiánya miatt ajánlott a tokfestés (pl. „Vision Blue”). Az elülső tokot belülről feszítő nyomás ellensúlyozására magas viszkozitású ÓVD használata javasolt, ezáltal a tok visszanyomható, lelapítható és az elfolyósodott, rossz látási viszonyokat okozó kéreg előretörése elkerülhető. „Kétlépcsős CCC” csipesszel történő készítése ajánlott: az első, 2-3 mm átmérőjű nyíláson keresztül az elfolyósodott kéreg egy része eltávolítható, ezáltal a lencsetokon belüli nyomás normalizálható. Ezt követően - a csarnok viszkoelasztikus anyaggal történő ismételt feltöltése után - a rhexis olló és csipesz segítségével megnagyobbítható. A hátsó tok védelme érdekében érdemes a mag mögé viszkoelasztikus anyagot juttatni, majd a fakoemulzifikációt „horizontális chop” technikával elvégezni. Amennyiben a mag nagyon nagy és kemény, a fakoemulzifikáció során többször pótoljuk a viszkoelasztikus anyagot az endothelsejtek védelme érdekében. A legtöbb esetben lehetséges primeren hátsócsarnok műlencse tokzsákba történő beültetése, azonban „phacolyticus” glaukóma és „phacogen” uveitis esetén érdemes a szemet afákiásan hagyni és pár héttel később másodlagos műlencse beültetést végezni. 3. В ábra: A fakoemulzifikáció pupillatágító írisz horgok behelyezése után végezhető el
