Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)
2012-09-01 / 3. szám
Results of conventional scleral buckling operations Bevezetés Az ideghártya-leválások gyógyításának alapjait Jules Gonin rakta le. Több évtizeddel később az első külső szivaccsal végzett hagyományos bedomborító műtét bevezetése Custodis és Schemens nevéhez fűződik (2, 16). Ez a műtéti technika az 1950-es évektől nagy népszerűségnek örvendett egészen a Machemer nevével fémjelzett pars plana vitrectomiák megjelenéséig (10). A vitrectomiás eszköztár dinamikus fejlődésének köszönhetően a bedomborító műtétek valamelyest háttérbe szorultak. Sok vitreoretinális sebész képzésében már nem is szerepel ez a műtéti típus. Ez részben annak is köszönhető, hogy a műtét elsajátítása valamelyest - a kisebb esetszám miatt - nehezebb, mint a pars plana vitrectomiáké (14). Hazánkban a Gonin-féle műtétet több operatőr is sikerrel alkalmazta (1, 6, 7). A bedomborító műtétek elterjedését követően több közlemény is foglalkozott a beavatkozás lehetőségeivel és korlátáival (5, 15, 11, 12). Jelen vizsgálatunk célja a klinikánkon 2006. január 1. és 2009. december 31. között egy operatőr (PA) által végzett hagyományos bedomborító műtétek anatómiai és funkcionális eredményeinek értékelése volt. Betegek és módszerek Összesen 69 beteg (35 férfi, 34 nő, életkor: 54 ±17 év) 70 szemén végzett műtétek eredményességét vizsgáltuk retrospektiven. Az operált szemek 14,2%-a volt preoperatíve pseudophakiás, 1,4%-a aphakiás. Az operatőr phakiás esetben nagyobbrészt vitrectomiás megközelítés mellett döntött. A preoperatív betegvizsgálat során az esetek 58,3%-ában találtunk levált maculatájat. 53 szem esetén (75,8%) patkó alakú, 14 szem esetén (20%) rácsos degenerációban levő kerek szakadást, 1 szem esetén (1,4%) dialízist, 2 szem esetén retinoschisist (2,8%) találtunk. A műtéteket lehetőség szerint retrobulbaris érzéstelenítésben (63 szem) végeztük. 7 szem esetén intratrachealis narkózis mellett döntöttünk. A beavatkozások során 50 esetben radier-, 18 esetben limbusparalel szivacsot, valamint 2 esetben körkörös bedomborítást alkalmaztunk. 3 esetben 2 radier plombát varrtunk fel a műtét során. Azokban a helyzetekben, ahol legalább 3 szivacs felvarrása lett volna szükséges, vitrectomia műtété mellett döntöttünk. Preoperatíven 2 szem esetén találtunk proliferativ vitreoretinopathiára (CP1) utaló jelet. Az ideghártya-leválás fennállásának átlagos ideje 17,7 ±38 nap, a követési idő 8,8 ±8,5 hónap volt. 11 szem esetén intraocularis gázbefúvással (0,3 ml 100%-os SF6) kombináltuk a műtétet. Tervezett subretinális folyadék lebocsátást egyetlen szem esetén sem alkalmaztunk. Azokban az esetekben ahol a hagyományos bedomborító műtéti technikát csak subretinális folyadék-lebocsátással lehetett volna alkalmazni ott vitrectomiás megközelítést választott az operatőr. Típusos műtéti helyzetek, ahol hagyományos bedomborító műtét mellett döntöttünk: • fiatal phakiás beteg körülírt alsó retinaleválással, részleges üvegtesti leválással, és rácsos degenerációban elhelyezkedő kerek szakadásokkal. • Középkorú rövidlátó phakiás beteg, hátsó üvegtesti határhártya-leválással és nem túl magas részleges retinaleválással és 1 patkó alakú szakadással. A műtéti technika megválasztásakor az volt a legfontosabb szempont, hogy egyetlen beavatkozás során érjük el a retina teljes visszafekvését. Eredmények Az esetek 88,6%-ában egyetlen műtéttel sikerült az ideghártya teljes visszafekvését elérni, 4 szem esetén csak a második, 3 szem esetén három, 1 szem esetén négy beavatkozással sikerült az anatómia viszonyokat helyreállítani. Hét szem esetén észleltünk intraoperativ subretinalis folyadékürülést. Súlyos intraoperatív komplikációt (kiterjedt subretinális vérzés) egy esetben tapasztaltunk. 1 szem esetében a 1. ábra: Látóélességváltozás a műtétet követően. A kiindulási visushoz képest mindhárom vizsgálati időpontban szignifikáns a javulás CWilcoxon nem paraméteres teszt, ‘p=0,0001 ; "p=0,00B; ***p=0,0005] 120,О 100-aj _Q 80-СО GC 60-□ 40-ь 20-СЛ :э N O>-20--40 **(n=26) *(n=47) **‘(n=37)-----1------1------1------1---Preopl hét 1 hó В hó Követési idő posztoperatív második napon a szivacs nem megfelelő pozicionálása miatt újabb műtétet végeztünk. A betegek átlagos preoperatív látóélessége a kiindulási 0,3±0,4-ről a követési idő végére 0,6±0,3-ra javult (1. ábra). A követési idő végén a betegek 53%-ának volt 0,5 vagy annál jobb a visusa. Azon 8 szem esetén, ahol nem sikerült az első műtét során az anatómiai viszonyok tartós helyreállítása, a sikertelenség hátterében 5 esetben proliferativ vitreoretinopathia, 3 esetben a primer műtét során fel nem ismert szakadás állt. A követés során 6 esetben távolítottuk el - körben fekvő retina mellett - a radier bedomborítást, de ezen beavatkozások során komplikációt nem tapasztaltunk. A követési idő alatt a sikeres bedomborító műtéti csoportban az operált phakiás szemek 1,8%-án (1/54) végeztünk szürkehályog-műtétet. Megbeszélés A hagyományos bedomborító műtétek a vitrectomiás érában kissé háttérbe szorultak. Ennek egyik oka lehet, hogy a bedomborító műtétek elsajátítása valamelyest hoszszadalmasabb, mint a vitrectomiáké (9, 14), valamint az is, hogy a bedomborító műtétek sikerének kulcsa a műtétet megelőző napon tör-153
