Szemészet, 2011 (148. évfolyam, 1-4. szám)
2011-03-01 / 1. szám
12 ш Szemészet A hátsó szegmentum kórállapotainak megismerésében és kezelésében másfél évtizeddel ezelőtt új fejezet nyílt, amikor Huang és mtsai közleményét7 követően 1994-ben Puliafito és mtsai első ízben számoltak be az optikai koherencia tomográfia szemészeti alkalmazásáról.12 A retina keresztmetszeti vizsgálatával sikerült többek között jobban megérteni az üvegtest-retina határnak a macula betegségeiben betöltött szerepét, a retinaszerkezet és -funkció közötti összefüggést, illetve a glaucomás látóideg-károsodásról lehetővé vált árnyaltabb, az egyéb képalkotó eljárások pontosságával összevethető direkt morfológiai képet kapni.6 A szerzett ismereteknek köszönhetően az optikai koherencia tomográfia igen hamar bevonult a szemészeti rutin diagnosztikába, és a terápiás döntések meghatározójává vált. A dolgozat írásakor világszerte tízezernél is többre tehető a harmadik generációs OCT berendezések, és közel harmada/fele ennyire az újabb generációs OCT berendezések száma.5 A retináról kapott OCT-képek a kvalitatív morfológiai információn kívül lehetővé teszik a vastagság számszerű meghatározását is. A kereskedelmi forgalomban kapható OCT berendezések képesek a teljes retinavastagság, illetve a peripapillaris idegrostvastagság mérésére, azonban nem képesek a macula rétegeinek kvantitatív jellemzésére. Ismert, hogy a retina különböző rétegei jól elkülöníthetők egymástól optikai denzitásuk és így a keresztmetszeti В-képen mutatott echogenitásuk alapján, ebből következik, hogy megfelelő eszközzel ezek a rétegek is mérhetővé válhatnak. Az OCT-képek szegmentálása igen rövid múltra viszszatekintő fejezet a szemfenék nagy felbontású vizsgálatain belül.3,8 A szegmentáció során egy speciálisan erre a célra fejlesztett szoftver segítségével lehetséges a maculáról nyert OCT-képek feldogozása, a jel/zaj arány módosításával az egyes rétegek határainak a kijelölése, majd azok kvantitatív elemzése.3 Az alkalmazott algoritmus a harmadik generációs OCT berendezés szoftverénél megbízhatóbb határkijelölést tesz lehetővé, és a leképezési hibákra (defókuszálás, depolarizáció, decentrálás) csak kis fokban érzékeny.13 Ismert, hogy a korral az idegrostok mennyisége lineárisan csökken, aminek a hátterében feltételezések szerint a ganglionsejtek apoptosisa áll.1'11 Az apoptosissal járó folyamatokra azok biológiai jellegénél fogva nem a 1. ábra. Fent: egészséges macula OCT-képe. Lent: Az OCTRJMA szoftver segítségével elvégzett szegmentáció .eredménye, az egyes retinarétegek jól látható elkülönülésével. (A rétegrövidítések magyarázatát Id., a szövegben) lineáris, hanem az ún. szigmoid kinetika jellemző, amikor az idő előrehaladtával a folyamat gyorsulást mutat és nem pedig azonos sebességgel zajlik.4,10 A maculát érintő strukturális változásokról nem ismert in vivő adat, a szegmentációs eljárás azonban kézenfekvő lehetőséget ad annak megválaszolására, hogy a ganglionsejtek rétege, illetve a macula többi struktúrája vajon milyen változást mutat a korral? Betegek és módszer A szegmentációs eljárás reprodukálhatóságának vizsgálatára 5 egészséges önkéntes alany (átlagos életkor 29 [25-34 év]) mindkét szeméről Stratus OCT berendezés segítségével (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA, szoftver verzió 4.0) a macula területében standard lassú leképezéseket („macular map protocol”) végeztünk. A leképezések során figyelmet fordítottunk az optimális fókuszálási és polarizálási beállításokra az elemzések minél nagyobb pontossága érdekében. Vizsgálatainkba csak olyan szemeket vontunk be, ahol a maculáról legalább 6-os SS (signal strength) értékű képeket tudtunk készíteni. Az első leképezés után az intraobserver reprodukálhatóság (ismételhetőség) vizsgálata céljából 5 perc szünetet követően ismételt leképezést végeztünk ugyanazon alany mindkét szemén. Ezt követően az interobserver reprodukálhatóság vizsgálata céljából újabb öt perc szünet elteltével egy második vizsgáló is elkészítette ugyanazon alany mindkét maculájának OCT-leképezését. Végül az intervizit reprodukálhatóság vizsgálata céljából az alanyokon egy hét elteltével az első vizsgáló elvégezte mindkét szem ismételt OCT-leképezését. A kapott képeket exportáltuk, majd OCTRIMA szoftver segítségével az OCT-képeken elvégeztük a rétegek kijelölését, feljegyeztük az egyes rétegek átlagos vastagságát. A szoftver segítségével a következő retinarétegek voltak elkülöníthetők: (rövidítések az angol kifejezés után): idegrostok rétege (RNFL), ganglionsejtréteg és belső plexiformis réteg (GCL+IPL), belső magvas réteg (INL), külső plexiformis réteg (OPL), külső magvas réteg (ONL) és a retinális pigmenthám (RPE) (1. ábra). A mérések pontosságának jellemzésére kiszámoltuk az ún. ismételhetóségi együtthatót (az angol elnevezés, „coefficient of repeatability” után CR): CR=1,96 x Szórás (Mérési - Mérés2) Az ismételt vizsgálatok összehasonlítására az intraklassz korrelációs együttható értékét is kiszámoltuk (az angol „intraclass correlation coefficient” kifejezés után ICC). Az ICC értékét Bartko és Carpenter ajánlásainak megfelelően számítottuk ki; az ICC értékére jellemző, hogy a 0,7 és 1,0 közötti értékek nagy reprodukálhatóságra utalnak.2 A maculában az idősödéssel zajló változások leírására egészséges alanyok szemeit vizsgáltuk, bevonási kritérium volt az 1,0 legjobb korrigált látóélesség, +3,0 D és -3,0 D közötti fénytörési hiba (korábban történt cataractaműtét esetén a dokumentációban fellelhető preoperatív refrakciót vettük alapul), valamint szemészeti betegség hiánya. Kizártuk a vizsgálatból azokat a szemeket, amelyekben a szemnyomás vagy a szemfenéki kép alapján felmerült glaucoma gyanúja, vagy a vizsgálatot megelőző féléves időszakban történt szemmegnyitó műtét. Nem válogattunk be cukorbetegeket, illetve egyéb, általános belgyógyászati betegségben szenvedő alanyokat. A vizsgálatba egy beteg egy szemét vontuk csak be, amennyiben mindkét szem megfelelt a kritériumoknak, úgy véletlenszerűen választottunk. Összesen 55 egészséges önkéntes (20-88 éves kor, 16 férfi, 39 nő) alany vett részt a tanulmányban, akik közül 16 személy beválogatott szemében történt korábban szövődménymentes cataractaműtét phacoemulsificatiós technikával, hátsó csarnoki műlencse beültetésével. Rutin szemészeti vizsgálatot követően pupillatágításban megvizsgáltuk Somfai Gábor Márk T
