Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-09-01 / 2. szám
86 Szemészet Az X-kromoszómához kötötten öröklődő, gyermekkorban kezdődő, nyctalopiával járó retinadisztrófiák ritka, kétoldali, progresszív látásromlást okozó szemészeti kórképek. Ritkaságuk miatt a tapasztalt szemész szakorvos számára is differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhatnak, mivel mind az X-kromoszómához kötött retinitis pigmentosa (XLRP), mind a chorioideraemia (CHM) hasonló, az előzőekben említett tünetekkel kezdődik. Az XLRP az összes retinitis pigmentosás (RP) eset kb. 10%-a, prognózisát tekintve a legrosszabb, a funkciócsökkenés mértéke itt a leggyorsabb.2 A RP prevalenciája (1:3500-4000) ismeretében Magyarországon körülbelül 250-300 XLRP-beteg valószínűsíthető. Az XLRP-hez 5 locus köthető az X-kromoszómán. A genetikailag azonosított betegek legnagyobb részéért két gén az ún. RP2 gén (MIM 312 600) és az RP3, más néven RPGR (RP - guanozinTP-áz regulátor) gén (MIM 312 610) mutációja felelős, mindkettő az X-kromoszóma rövid karján található (Xpll.23 és Xp21.1).2,8,15 Az RPGR fehérje mindkét fotoreceptortípusban megtalálható, az intracelluláris transzportfolyamatokban van szerepe, a foszfodieszteráz (PDE) enzimmel alkot komplexet.15 A CHM előfordulási gyakorisága 1:50-100000, ennek megfelelően Magyarországon kb. 100-200 CHM-ben szenvedő beteg lehet.8,17 A kórkép a jelen ismeretek szerint monogénes, a felelős gén az X-kromoszóma hosszú karján (Xql3-q22) található, neve REP-1 (Rab Escort Protein 1) gén, melyet 1990-ben Cremers azonosított.317 A Rab-proteinek kicsi, GTP-kötő fehérjék, melyeknek az intracelluláris transzportvezikulák (melanoszóma, lizoszóma stb.) szállításában van szerepük.10 A REP-1 egy kofaktor, mely a Rab-fehérjének egy enzimhez való kötődéséhez szükséges.1114 Ezen intracelluláris transzportfolyamatok és a klinikai kép kialakulása közti pontos összefüggés nem ismert. Bár a két kórképpel összefüggésbe hozható gének funkciójáról és a pontos patomechanizmusról keveset tudunk és hatásos terápia sem ismert, mégis nagy jelentősége van a korai, pontos diagnózisnak, mert hosszú távon a centrális látásfunkció a két kórképben nagyon különböző: XLRP-ben az érintettek döntő többsége gyakorlatilag megvakul 40 éves koráig, ezzel ellentétben CHM-ben a centrális látásfunkció 60 éves kor felett is a betegek nagy részében megtartott lehet.8,12 A diagnózis mindkét kórképben a klinikai tünetek fellépésének ideje és jellege, a szemfenéki kép illetve annak változása, a Ganzfeld-elektroretinogram (Gf-ERG), valamint a családi anamnézis alapján felállítható. Kétes esetben a család obiigát hordozóinak szemfenéki képe és ERG-vizsgálata fontos lehet. Kis család esetén az X-krómószómához kötött öröklésmenet nem egyértelmű, ami főleg a betegség kezdetén diagnosztikus nehézséget okozhat. Genetikai vizsgálatra tudomásunk szerint jelenleg Magyarországon nincs lehetőség. Célunk az elkülönítés nehézségeinek, illetve lehetőségeinek bemutatása. Betegek és módszerek CHM: egy háromgenerációs család vizsgált tagjai: 5 érintett férfi (8-69 évesek) és 3 obiigát hordozó nő (37-47 évesek). Az érintettek három különböző életkori csoporba tartoznak: 8 és 10 éves testvérpár, egy 22 és egy 23 éves unokatestvér és egy 69 éves férfi, a 23 éves beteg anyai nagyapja. A 3 obiigát hordozó gyermekei a 8, 10, 22 és 23 éves betegek. XLRP: 8 éves fiú és obiigát hordozó édesanyja, valamint két, más családba tartozó 27 és 28 éves férfi, utóbbiak anyai ágon elsőfokú unokatestvérek. A látóélességet Snellen-táblával vizsgáltuk, korrekció nélkül majd korrekcióval. Az elülső szegmentumot réslámpával, a szemfeneket cyclopentolát 1%-os csepp adását követően vizsgáltuk indirekt módszerrel és digitális fotódokumentációt (Topcon, Japan) készítettünk. A Gf-ERG-vizsgálat az ISCEV standard szerint történt, a szkotopikus (pálcika és standard-kombinált), valamint a fotopikus („single flash” csap) válaszok b-hullám-amplitúdóját értékeltük.7 A látóteret statikus módszerrel (Octopus 101) vizsgáltuk. Esetbemutatások és eredmények CHM 1. beteg'. 8 éves fiú látóélessége mindkét szemén korrekció nélkül 1,0. Ötéves kora körül észlelte a család, hogy rosszul tájékozódik a sötétben. 7 éves korban végzett Gf-ERG reziduális szkotopikus és kifejezetten szubnormális fotopikus válaszokat mutatott. A családi érintettség (három beteg férfi) az X-kromoszómához kötött kórképet megerősítette, a nyctalopia és másodfokú unokatestvérén diagnosztizált „XLRP” további diagnosztikus kétséget nem vetett fel. A látótérvizsgálat kooperáció hiánya miatt nem volt értékelhető. Szemfenekén mindkét oldalon ép papillák és normális tágasságú erek, a maculában és a periférián diffúz, szemcsés pigmentáció volt látható (1. ábra). 2. beteg: 10 éves fiú, az 1. beteg testvére. Nyctalopiája 5 éves korban jelentkezett. Látóélessége mindkét szemen teljes. 6 éves korban Gf-ERG során reziduális szkotopikus és kifejezetten szubnormális fotopikus válaszokat vezettünk el. A látótérvizsgálat eredménye értékelhetetlen volt. A szemfenéken mindkét szemen ép papillákat és érrendszert, a középperiférián alig észrevehető, éles szélű, ívesen határolt, körkörösen konfluáló világosabb területeket (kezdődő choroicapillaris atrófia jelei) láttunk (2. ábra). 3. beteg: 22 éves férfi, 7 éves korában már biztosan észlelt nyctalopiát, ekkor állapították meg az „XLRP” diagnózist a szemfenéki kép alapján: a periférián körben diffúz szemcsés hiperpigmentáció volt látható. Látóélessége mindkét szemén teljes. A Gf-ERG-vizsgálat eredménye: reziduális szkotopikus és fotopikus válaszok. Papillái nem halványak, a szemfenéki erek kalibere normális. Csontsejt alakú pigmentáció nincs. A maculát megkímélve az egész szemfenéken konfluáló chorioideaatrófia látható (3. ábra). Látótere 10-15°-ig koncentrikusan beszűkült (8IA. ábra). 4. beteg: 23 éves férfi, nyctalopiás panaszai 11 éves korban jelentkeztek. Látóélessége korrekcióval (-0,5 D) mindkét szemén teljes. 11 éves korában más intézményben történt szemfenékvizsgálat retinadisztrófiát állapított meg. Klinikánkon 16 éves korában fundusszerte összefolyó, nagy chorioideaatrófiás területek voltak láthatók, a látóidegfő színe és az erek vastagsága normális (41 A. ábra). Követéses Gf-ERG-vizsgálatok 11 és 21 éves kora között a csaknem reziduális válaszok további romlását mutatta mindkét adaptációs állapotban, látótere 10°-ig beszűkült. 5. beteg: 69 éves férfi, a 4. beteg anyai nagyapja. Szürkületben 8-10 éves korától lát bizonytalanul. Jelenleg látóélessége jobb szemén korrekcióval 0,5, bal szemén 0,6. Látótere 3-5°-ig koncentrikusan beszűkült, Gf-ERG kioltott. Szemfenéken a fiatal felnőttekhez képest a chorioretinalis atrófia kifejezettebb. (Kooperáció hiányában fotódokumentáció nem készült). Vámos Rita
