Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-12-01 / 3-4. szám
147. évfolyam (2010) Hjii, 119 ressziós egyenletet kaptuk. Eszerint a korábban - a kontrollcsoportunk értékei alapján - meghatározott normális DTPA felvett aktivitás felső értékéhez (12,28 MBq/cm3) 1,72 ADTPA-érték tartozik. Ezen elemzésünk célja az volt, hogy meghatározzuk a változás azon mértékét, amit valódi javulásnak tartunk, hiszen biológiai rendszerekben mindig számolnunk kell egy véletlenszerű fluktuációval. Ennek megfelelően az 1,72 feletti ADTPA javulást tekintettük valódi javulásnak (2. ábra, vízszintes vonal feletti esetek). Az EOP-betegcsoportban 80 orbita kiindulási DTPA felvett aktivitási értéke volt 12,28 MBq/cm3 alatti, melyeknek csupán 27,5%-a mutatott javulást immunszuppreszszív kezelés után, míg azon 34 orbita közül, melyek kiindulási értéke 12,28 MBq/cm3 feletti volt, 67,6% mutatott javulást (minden vizsgált orbita kiindulási CAS-értéke 4 vagy 4 feletti volt) terápia után. Azon orbiták közül, amelyeknek kiindulási értéke 6,1 MBq/cm3 alatti volt, egy sem mutatott javulást a kezelés hatására. Megbeszélés Az endocrin orbitopathia (EOP) pajzsmirigy betegségekhez társuló autoimmun kórkép, mely főként a retrobulbaris kötőszövet gyulladásos felszaporodásával és a szemizmok érintettségével jár; jelentős exophthalmust és szemmozgás-korlátozottságot, súlyos esetben nervus opticus érintettséget okoz.3,11 A kialakulásáért felelős autoantigén(ek) és a betegség pontos patomechanizmusa jelenleg sem ismert. A folyamat döntően celluláris mechanizmusú, sejtes inflltráció jellemzi, főként T-lymphocyták, macrophagok, illetve kis részben B-lymphocyták infiltrálják a retrobulbaris zsírszövetet.4 Számos citokin jelenlétét vizsgálták korábban az EOP-ban szenvedő betegek orbitájának szöveteiben, ám önmagában egyikük meghatározó szerepét sem tudták igazolni a betegség patogenezisében.7,10,19 Kulcstényező továbbá a kollagén és glukózaminoglikán intercelluláris felszaporodása, melynek következtében oedema alakul ki.1 Korábbi vizsgálatok igazolták, hogy ezen retrobulbaris gyulladás, illetve az ennek megfelelő oedema és a kapillárispermeabilitás lokális fokozódása egy speciális radiofarmakon, a "Tc-DTPA-SPECT segítségével kimutatható.5 Munkánk célja ezen eljárás alkalmazhatóságának meghatározása volt az immunszuppresszív kezelés várható hatásának megítélésében. Vizsgálataink igazolták, hogy a magasabb kiindulási DTPA felvett aktivitás értékkel rendelkező orbiták jobban reagáltak a kortikoszteroidkezelésre, legalábbis ADTPA tekintetében. Különösen megfontolandó ez az eredmény, ha figyelembe vesszük, hogy vizsgálatunkba csak - a korábban elfogadott irányelvek szerint - 4 vagy afeletti kiindulási CAS-értékkel12 rendelkező betegeket válogattunk be. Mivel a betegség hullámzó lefolyása során az autoimmun folyamat kialakulása időben megelőzi a klinikai tünetek megjelenését, előfordulhat, hogy az immunológiailag legaktívabb szakban még nincsenek klinikai tünetek. Ugyanakkor az is lehetséges, hogy a tünetek fellángolásakor az immunológiai gyulladás már lecsengett, ezért az erélyes immunszuppreszszív kezelés hatása elmarad. Ennek megfelelően vizsgálatunk során a jelenleg leginkább elfogadott - klinikai vizsgálaton alapuló - pontrendszer, a CAS által jelzett aktivitás jelentette az immunszuppresszív kezelés indikációját. A kontrollcsoport (Raynaud-szindrómás betegek) orbitáinak átlagos DTPA felvett aktivitási értékének 95. percentilise alapján meghatározott felső normálérték 12,28 MBq/cm3-nek adódott. Ennek figyelembevételével retrospektiven megállapíthatjuk, hogy az általunk vizsgált EOP-os orbiták - melyek CAS alapján 4 felettinek, azaz klinikai vizsgálattal aktívnak bizonyultak - közel 70%-ának (80 orbita) a DTPA felvett aktivitási értéke a normálértéken belül volt; továbbá ezen orbiták 72,5%-a (ezen 80 orbita közül 58) nem mutatott javulást immunszuppresszív kezelést követően (ADTPA tekintetében). Ez alapján azt feltételezhetjük, hogy bár a kiindulási CAS-érték emelkedett volt, a retrobulbaris autoimmun folyamat valójában csak mérsékelt aktivitást mutathatott, illetve sok esetben valójában inaktív volt. Erre magyarázatot adhat az a tény, hogy DTPA-SPECT segítségével a retrobulbaris térről, a gyulladás valódi színteréről közvetlenül nyerünk információt, míg a CAS felvétele során a tíz vizsgált pontból öt a szemhéjak, illetve az elülső szegmentum állapotától függ, további kettő pedig a páciens szubjektív panaszain alapul. így előfordulhat, hogy bizonyos inaktív esetekben, amikor a visszamaradó exophthalmus és ennek következtében az elülső szegmentum érintettsége (pl. conjunctivalis hyperaemia, mérsékelt chemosis), illetve a bulbus mozgásának korlátozottsága és a következményes szubjektív tünetek (nyomódás, felfelé tekintési nehezítettség) hatására CAS felvételével 4 feletti értéket kapunk, „felülbecsülve” ezzel a betegség aktivitását. Mounts és mtsai a CAS EOP immunológiai aktivitás meghatározásában betöltött szerepéről szóló közleményükben12 azonban szoros korrelációt találtak a kiindulási és kezelés utáni CAS-értékek között. Előfordulhat, hogy az általuk vizsgált populációban kevesebb EOP-betegnek volt izolált elülső szegmentum tünete, mely az exophthalmus következménye, és amelyet valódi aktív retrobulbaris gyulladás nem kísért. Mindezek alapján nem javasoljuk, hogy a két vizsgáló eljárást - a korábban használt, fizikális vizsgálaton alapuló, de szubjektív CAS-t; valamint a viszonylag új eljárásnak számító, költséghatékony, a retrobulbaris folyamatról objektív képet adó, azonban eszközigényes DTPA-SPECT-et - egymás alternatívájának tekintsük, sokkal inkább ajánlott a két módszer együttes alkalmazása az aktuális klinikai kép megítélésében. Az EOP-betegek kezelése során a terápiaválasztás kulcskérdése a folyamat immunológiai aktivitásának megítélése mind az endokrinológus, mind a szemész számára, mivel az immunszuppresszív kezelés csak aktív szakban hatásos, míg tervezett kozmetikai, illetve funkcionális rehabilitációs műtéti beavatkozás végzése inaktív szakban ajánlott.16 Korábban számos módszer, fizikális vizsgálaton alapuló beosztás, laboratóriumi és képalkotó eljárás alkalmazhatóságát felvetették a betegség súlyosságának és aktivitásának vizsgálatára,8'91417’18 de egyik DTPA-SPECT vizsgálat szerepe az endocrin orbitopathia immunológiai aktivitásának...
