Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-12-01 / 3-4. szám
Szemészet 147. évfolyam (2010) 111 Az Aurdios Augenzentrum Recklinghausen, Németország' és a Szegedi Tudományegyetem, Szeged, Szemészeti Klinika (igazgató: Kolozsvári Lajos egyetemi tanár)2 közleménye A természetes csarnokvízelfolyás műtéti helyreállítása Scharioth Gabor В.,12 Raak Peter,1 Skribek Ákos,2 Kolozsvári Lajos2 Összefoglalás: A szerzők ismertetik a glaucoma modem műtéti megoldásainak lehetőségeit. Kulcsszavak: mély sclerectomia, canaloplastica, viscocanalostomia Scharioth G B, Raak P, Skribek Á, Kolozsvári L: Surgical restoration of natural aqueous humor flow Summary: The authors discuss the current surgical possibilities for the treatment of glaucoma. Key words: deep sclerectomy, canaloplasty, viscocanaloplasty A glaucoma műtéti kezelése több mint 150 évvel ezelőtt kezdődött. Az első sikeres glaucomaellenes műtétet a német szemsebész, Albrecht von Graefe végezte 1852- ben. A műtét egy perifériás iridectomia volt, amely csak akut, zárt zugú glaucomában sikeres eljárás. Az ezt követő 100 évben számos műtétet dolgoztak ki a szemnyomás hatásos csökkentésére. Az 1970-es évek elejétől a trabeculectomia vált standard eljárássá a nyílt zugú glaucoma műtéti kezelésében. Ez a széles körben alkalmazott eljárás sebészi úton kialakított járaton keresztül teszi lehetővé a csarnokvíz elfolyását az elülső csarnok és a subconjunctivalis tér között a szemnyomás csökkentése érdekében. Ennek biztosítéka, a műtét fő célja egy ún. conjunctivalis filtrációs párna kialakítása. A műtét utáni scleralis és conjunctivalis hegképződés antimetabolitok alkalmazásának szükségességét vonta maga után ebben a „filtrációs párnától függő glaucomasebészet”-ben. Az irodalomban a trabeculectomiával kapcsolatban számos intra- és posztoperatív komplikációról tesznek említést.3’10,12,17’19 A komplikációk között hipotónia, maculopathia, a filtrációs párna gyulladása (blebitis), ill. endophthalmitis, hyphaema, suprachoroidalis vérzés, a filtrációs párna hegesedése következményes szemnyomás-emelkedéssel, valamint cataractaképződés szerepel. Gyakran elhúzódó posztoperatív kezelés - többek között a filtrációs párna masszírozása, lézeres varratoldás, az eltávolítható varratok eltávolítása, ill. 5-fluorouracil injekciók alkalmazása - válhat szükségessé a hosszú távú műtéti siker érdekében. A fentiek arra késztették a szemsebészeket, hogy a filtrációs párnától független szemnyomáscsökkentő eljárásokat dolgozzanak ki. Az úgynevezett penetráló, ill. filtrációs párna függő eljárások alternatívájaként már régóta az érdeklődés középpontjába került a csarnokvíz természetes elfolyási útjának helyreállítása.5,11 Az 1950-es évek végén és a ’60-as évek elején többnyire sinusotomiának nevezték az új eljárást, amelynek célja a Schlemm-csatorna feltárása és az elfolyás elősegítése volt az elülső csarnok megnyitása nélkül.6,14 A ’80-as években a nem penetráló beavatkozások továbbfejlesztett változata egy scleralis lebeny és az ahhoz kapcsolódó Descemet-ablak kialakítása lett (mély sclerectomia).8,13,30 A ’90-es évek elején írták le a Schlemm-csatorna sebészi szájadékainak viscoelasticus anyaggal való tágítását.27 A ’90-es évek végén és a 2000-es évek elején közölték a mély sclerectomia műtéti eredményeinek javulását implantátumok révén.1,20,26 A Schlemm-csatorna selyemfonállal történő kanülálását 1960-ban írták le először részleges trabeculectomia kapcsán.25 A 6/0 polipropilén fonalat alkalmazó, módosított kanülálást valamivel később, 360°-os trabeculotomiánál használták a congenitalis glaucoma kezelésére.2 Saját fejlesztésű műtéti technikánk során 6/0 polypropilén fonállal katéterezzük meg a Schlemm-csatornát, majd a teljes, 360°-os szondázás után 10/0 fonalat húzunk a csatornába, melyet végül megcsomózunk (canaloplastica).21 A továbbiakban az egyes, előbbiekben felsorolt műtétek kivitelezése során alkalmazott sebészi megoldásokat részletezzük. A mély sclerectomia során a műtét kezdetén elvégzett conjunctivasebzés fornix- vagy limbusalapú lehet. A conjunctivaseb után egy 5x5 mm-es négyszögletű vagy parabolikus scleralis lebenyt készítünk, mely a sclera vastagságának kb. 1/3-át teszi ki (kb. 300 pm, a sclera teljes vastagságától függően). Ahhoz, hogy a mély lebeny készítése során a folyamat előrehaladtával a Descemet-membránt pontosan elérjük, a felszínes scleralis lebenyt 1-1,5 mm-rel a perilimbalis corneánál lap szerint tovább kell preparálni (1. ábra). A kezdő metszést 15°-os paracentézislándzsával vagy 45°-os gyémántkéssel, a lebeny preparálását „crescent-kés”-sel végezzük. A sclerectomia során a felszínes lebenynél valamivel kisebb lebenyt alakítunk ki, ami lépcsőt képez a sclera állományában. A felszínes lebeny biztosítja, hogy az esetleges intraoperativ Descemet-membrán-perforáció esetén szoros zárást, ill. viscocanalostomia, valamint canaloplastica során vízzáró sebet készíthessünk. Ezután a mély scleralis lebenyt a cornea irányában crescent-késsel felpreparáljuk. Ezt a manipulációt lassan haladva, a choroideá-Scharioth Gabor В.: A természetes csarnokvízelfolyás műtéti helyreállítása
