Szemészet, 2009 (146. évfolyam, 1-4. szám)

2009-10-01 / 3. szám

146. évfolyam (2009)

89

kiterjedt szerepet kaptak.4,9,10,1215’19 Saját anyagunkban a glaucomás károsodás legtöbbször különösen előrehaladott volt, sok szem már számos sikertelen filtrációs műtéten is átesett. Annak, hogy e szemeken nem került sor korábban csarnokvíz-elvezető implantátum beültetésére, részben az az oka, hogy Magyarországon az implantátumok finanszírozása nem biztosított. Emiatt kevés beültetés történik, a szemorvosok többsége nem találkozik csarnokvíz-elvezető implantátumot viselő beteggel, és ezért nem is tájékozott a beültetés javallatait és ellenjavallatait8 illetően. Mindez szerepet játszhat abban, hogy a beültetés indikálására nem kerül sor idejekorán.

Korábbi8 és jelen eredményeink azt mutatják, hogy az Ahmed implantátumokkal még a szélsőségesen károsodott, korábban számos alkalommal operált és több sikertelen filtrációs műtéten átesett, maximális szemnyomás-csökkentő kezelés ellenére is magas nyomású szemek többségében is kedvező, tartósan 18 Hgmm-es vagy alacsonyabb szemnyomást lehetett elérni. A 18 Hgmm-t meg nem haladó intraocularis nyomás bizonyítékon alapuló ismereteink szerint elengedhetetlen ahhoz, hogy a glaucomás szemek többségében jelentősen csökkentsük a károsodás progresszióját.6 A szemnyomás-csökkentő hatóanyagok (cseppek) alkalmazásának szükségessége az 1-8 éves követés során a preoperatív állapothoz képest szignifikánsan csökkent, a jelentős mellékhatásokkal járó szisztémás acetazolamid-kezelés pedig valamennyi betegen szükségtelenné vált.

Az Ahmed implantátumok nyomásszabályozó szelepének2 köszönhetően a beültetés utáni első 3 nap folyamán hypotonia csupán négy esetben alakult ki. Ezek közül három esetben a csarnok reformálása után további beavatkozásra nem volt szükség, egy szemen azonban elkerülhetetlen volt a limbalis seb zárása, az implantátum eltávolítása és új implantátum egy ülésben történő beültetése. Mivel a szelep 8 Hgmm alatti szemnyomás esetén nem vezet, a korai posztoperatív szakban előforduló hypotonia a cső melletti (paratubularis) filtrációnak tudható be. A paratubularis filtráció oka az, hogy a limbusban az implantátum-cső számára készített behatolási nyílás nem elég szoros.

Az implantáció utáni 2-6 hónap során a szemnyomás átmenetileg emelkedett a „plate” környéki episcleralis sebgyógyulás (kollagénképződés) következtében.3,8,13 A kollagénrostok felszaporodása miatt a „plate” felett a csarnokvíz felszívására képes, érdús subconjunctiva felülete csökken. Ez a szemnyomás átmeneti növekedéséhez vezet. Ilyenkor a „plate” környéki terület elődomborodása fokozódhat,8 ami encapsulált filtrációs lebenynek felel meg. Megszűnéséhez a hegszövet remodellizációja szükséges, amit tartós (fél-egy éven keresztül folytatott) kortikoszteroid szemcseppes kezeléssel érhetünk el.8 Szükség esetén kiegészítő szemnyomás-csökkentő kezelést is alkalmazni kell ebben az időszakban.8,13

A szemnyomás a sikeres implantációt követő első év után már nem változott klinikailag vagy statisztikailag jelentős mértékben. Ez egyrészt arra utal, hogy a műtét eredményességét egy évvel a beültetés után már becsülhetjük, másrészt azt jelenti, hogy funkciócsökkenésre a további követés során nem kell számítanunk. A szoros követés azonban hosszú távon is szükségesnek tűnik, mivel a szövődmények egy része későn és kevés szubjetív panasz mellett jelentkezett. Sem az implantátum-cső erodálódása, sem a „plate” kilökődése nem járt jelentős panasszal, ami megfelel az irodalomban leírtaknak.3,10 A cső erodálódása négy esetben fordult elő. Két szemen több műtéttel sem lehetett a problémát megoldani, és explantálásra kényszerültünk. Mindkét esetben veleszületett cataracta eltávolítását követő aphakiás glaucoma állt fenn microphthalmusos, nystagmusos szemen. Noha hasonló állapotban több más szemen tartós (akár 8 évig terjedő) sikert értünk el a beültetéssel, úgy véljük, a nystagmus és microphthalmus együttes előfordulása az implantátum erodálódása szempontjából fokozott kockázatot jelent. A kis szemen az S-2 és FP-7 típusú implantátum nehezen rögzíthető optimálisan. A nystagmus során az implantátum „plate” részére és csövének episcleralis szakaszára folyamatosan húzó, emelő erő hathat, ami idővel a plate elemelkedéséhez, szabaddá válásához, és a cső fokozott mozgásához vezet. A mozgás a csövet fedő bármely anyagot idővel destruálja, ez pedig a cső felszínre kerülését és a „plate” rész jelentős elmozdulását okozza. A húzó hatás természetesen eltérő mértékű lehet a nystagmus jellege és mértéke függvényében, és nem feltétlenül vezet szövődmény kialakulásához. A csarnokvíz-elvezető implantátumok csövének felszínre kerülése esetén az endophthalmitis veszélye jelentős.1,3,7,17 A tartósan sikeres fedés azonban gyakran nem érhető el.3 Noha az Ahmed implantátum csövének belépési területén a cornea endothelsejtszáma csökken (2 évvel a beültetés után a csökkenés 22,6%),11 saját anyagunkban csupán egyetlen esetben észleltük a cső belépési területére lokalizált cornea-oedema kialakulását. Az implantátum szerepe még ebben az estben is csak részlegesnek tekinthető, mivel a szem elülső csarnoki műlencsét viselt, aminek egyik haptikája ugyanezen területen, a cornea perifériáját is érintve helyezkedett el.

Anyagunkban hasonló számban szerepelt a felső-temporalis és az alsó-temporalis negyedben végzett implantáció. A beültetés helyéről minden esetben az aktuális anatómiai viszonyok, a szem állapota és a korábbi műtétek okozta helyzet együttes figyelembevételével döntöttünk. A beültetés sebészi része és az implantátum működése mindkét lokalizációban hasonló volt, ami megfelel az irodalmi adatoknak.14,16 Azonban, az irodalmi adatokkal szintén egyezően,14,16 az implantátum-cső eróziója gyakoribb volt az alsó-temporalis negyedben történ beültetés után (a 4 erózióból 3 ebben a lokalizációban alakult ki).

Összefoglalva megállapítható, hogy az Ahmed S-2 és FP-7 implantátum beültetése a 8 évig terjedő követés során sikeres beavatkozásnak bizonyult a gyógyszeres kezeléssel uralhatatlan, különösen magas szemnyomású, korábban többször operált és több sikertelen szemnyomás-csökkentő műtéten is átesett glaucomás szemek többségben. Középtávú eredményeink arra utalnak, hogy indokolt estben, a hasznavehető látás megőrzése érdekében korábban, kevésbé súlyos glaucomás károsodás esetén is célszerű mérlegelni a csarnokvíz-elvezető implantátum alkalmazását.

Ahmed S-2 És FP-7 típusú csarnokvíz-elvezető implantátumokkal nyert eredményeink