Szemészet, 2009 (146. évfolyam, 1-4. szám)
2009-10-01 / 3. szám
84 Szemészet részletesen bemutattuk.8 Sajnálatos módon a csarnokvíz-elvezető implantátumok Magyarországon még mindig nem kaptak társadalombiztosítási támogatást, ezért a hazai szemorvosoknak nagyon kevés tapasztalata van az ilyen implantátumot viselő beteg gondozásában. Mivel korábbi közleményünk megírása idején főként az első posztoperatív év (6-27 hónap) tapasztalatát ismertethettük, célszerűnek tartottuk a középtávú (8 évig terjedő) eredményeket és szövődményeket a jelen közleményben bemutatni. Az Ahmed implantátumok a hátsó elvezetésű csarnokvíz-elvezető eszközök közé tartoznak.3,8 Ezek hosszú csarnokvíz-elvezető csővel készülnek. A csövet az elülső csarnokba (ritkábban a hátsó csarnokba, illetve vitrectomia után az üvegtesti térbe) ültetjük be. A limbusban történő implantáció esetén a megfelelő hosszúságúra vágott implantátum-cső a limbusban, egy scleralemezzel (donor sclerával, fascia latával, dura- vagy pericardium-lemezzel18), valamint a kötőhártyával fedetten lép ki a szemből, és az episclerához rögzítve vezet a limbustól távol, az episclerára felvarrt tányérkához („plate”), ami a kivezetett csarnokvíz szétterítésére, azaz felületnagyobbításra szolgál (1. ábra). A „plate” viszonylag nagy felszínéről szívja fel és vezeti el a környező subconjunctiva a csarnokvizet. A hátsó elvezetésű implantátumok használata elsősorban olyan esetben javasolt, amelyben a hagyományos hltrációs műtétek (antimetabolit alkalmazással kombinált trabeculectomia) eleve sikertelenségre ítéltek, vagy már sikertelennek bizonyultak az alábbi állapotok követeztében.3,5,8’"1'12’15,19,20,21 1. A limbus környéki conjunctiva-subconjunctiva csarnokvíz-felszívó képessége elégtelen (főbb okok: korábbi műtétek, sikertelen hltrációs műtétek, a bulbaris conjunctivát érintő autoimmun betegség, égés, maródás vagy mechanikus trauma, különösen fokozott episcleralis hegesedési hajlam, keratoplastica utáni állapot). 2. Az elülső csarnokban a zug hegesedéséhez, elzáródásához vezető progresszív folyamat zajlik (főbb 1. ábra. Az Ahmed S-2 implantátum elhelyezkedése a szemen (makett). 1 = cső; 2 = nyomásszabályzó kamra; 3 = „plate”, ami felett kialakul a filtrációs lebeny okok: keratoplastica utáni állapot, rubeosis iridis, krónikus elülső uveitis). E folyamatok a trabeculectomiás csatorna episcleralis szakaszán idővel még akkor is hegesedést okoznak, ha a műtét antimetabolit alkalmazásával történik). 3. Csak az alsó conjunctiva terület lenne alkalmas trabeculectomiára (az alsó 180°-ban végzett trabeculectomia endophthalmitis-kockázata nagy). 4. Egyes csecsemőkori, gyermekkori glaucomás esetek. Az Ahmed implantátum az egyetlen hatékony szemnyomás-szabályozást biztosító implantátum.3,8 Venturi-elven működő, membránnal ellátott nyomásszabályozó csarnokot tartalmaz, amely a cső és a „plate” között foglal helyet (1. ábra). Ez 8 Hgmm alatti intraocularis nyomás esetén nem vezet, ami a korai posztoperatív hypotonia előfordulását jelentősen csökkenti.3’5'8,10,12,15,19,21 Az Ahmed implantátum „plate” része kétféle műanyagból készülhet, a cső anyaga és átmérője, az alaptípusok mérete („plate”: 184 mm2) és kiképzése azonban azonos.3,4,9,10 A merev polipropilénből készítet változat (S-2 típus) vaskossága és merevsége miatt a szilikonból készített változatnál (FP-7 típus) nehezebben implantálható szűk orbita és kis szemgolyó esetén. Magunk mindkét típust alkalmaztuk, és eredményeinket összevontan mind a 36 beültetésre vonatkozóan értékeltük. Betegek és módszer Vizsgálatunkat az ETT 6008/8/2001. számú engedélye alapján 2001-től kezdve folyamatosan végeztük. Huszonegy S-2 típusú és 15 FP-7 típusú Ahmed implantátumot (Ahmed Glaucoma Valve S-2 és FP-7, New World Medical, Inc., Rancho Cucamonga, California, USA) ültettünk be 32 beteg (életkor: 18-82 év, átlag: 49,3 év) 34 szemébe. A betegek, a szemek és a korábbi műtétek adatait az 1. táblázat mutatja. Egy szem esetében az első műtét után fél évvel az implantátum csövének elzáródása miatt második eszközt implantáltunk az első eszköz érintetlenül hagyása mellett. Ez esetben a csövet a hátsó csarnokba ültettük be, a többi esetben a csövet az elülső csarnokba pozícionáltuk. Mivel a betegek nem képeztek homogén csoportot glaucomájuk típusa alapján, glaucomás károsodásuk általában nagyon előrehaladott volt, és számos, a látást súlyosan befolyásoló egyéb betegségben is szenvedtek, a látásfunkciók alakulásának értékelése nem volt célunk. Valamennyi műtétet azonos operatőr (H. G.) végezte. A beavatkozás lépéseit korábbi közleményünkben8 részletesen ismertettük. Az implantátumot BSS átfecskendezésével átjárhatóvá tettük, azaz a cső 26 G belső méretű végébe 26 G-s tűt vezettünk, és ezen át a nyomásszabályzó rész száraz tapadási ellenállását legyőzve addig fecskendeztük be a BSS- t, amíg a „plate” részen a folyadék megjelent, és a rezisztencia hirtelen lecsökkent. A tányérka „vállaiban” lévő két nyílásban egy-egy 9/0 nylon varratott rögzítettünk. A kiválasztott kvadránsban a limbusban peritomiát végeztünk, és a műtéti terület elhelyezkedése szerint a kötőhártyasebet III vagy IX óránál mintegy 20 mm hosszúságban a szemzug felé megnagyobbítottuk. Tompa preparálással az episclerát szabaddá tettük, és az implantátum „plate” részét a két 9/0 nylon varrattal a sclerára varrtuk úgy, hogy a tányérka elülső része a limbustól 10 mm távolságban legyen. Ezután a tervezett limbalis behatolási helyen 5x3 mm méretű, libusalapú, felezett scleralebenyt képeztünk ki, ami a cső fedésére, az erosio megelőzésére szolgált. Jelentősen elvékonyodott sclera (buphthalmus) esetén nem készítettünk scleralebenyt, hanem a már beültetett Holló Gábor
