Szemészet, 2009 (146. évfolyam, 1-4. szám)

2009-10-01 / 3. szám

146. évfolyam (2009)

81

helkárosodást okozhat a transzplantátumban, ugyanakkor a DSEK/DSAEK során az általában használt nagyobb transzplantátum-átmérő miatt több endothelsejt kerül átültetésre, mint PKP során. Az endothelsűrűség PKP utáni csökkenésének dinamikája és a csökkenés szerepe a késői transzplantátum-elégtelenségben hoszszú távú eredmények felmérése alapján jól ismert.3,16,17 DSEK/DSAEK után azonban - a módszer újdonsága és a műtéti technikának a kezdeti tapasztalatok alapján való módosítása miatt - még nem állhatnak rendelkezésre valóban hosszú távú felmérések, bár rövidebb távon több vizsgálat is történt. A posztoperatív endothelsejtréteget befolyásoló tényezők között a donor endothelsejtrétegének minőségén kívül ismertté vált a sebméretnek és sebkonstrukciónak, a transzplantátum megragadási és behelyezési módjának, az intraoperativ manipulációnak, a transzplantátum-repozíciónak a korai sejtveszteséggel való összefüggése.2,20,24 A leghosszabb távú követéses vizsgálatok közül Тепу,24 illetve Price20 munkacsoportja a preoperatív donor cornea sejtsűrűségéhez képest 35% körüli sejtveszteséget, átlagosan 1900-2000/mm2 körüli sejtsűrűséget tapasztalt 6 hónappal a műtét után. Míg az előbbi szerzők a sejtsűrűség változatlanságát észlelték a következő 6 hónapban, az utóbbiak annak fokozatos csökkenését a további 6, 12 és 18 hónap alatt.

Saját eredményeink az endothelsejtréteg vonatkozásában gyengébbek - a primer transzplantátum-elégtelenség előfordulása is vélhetően ezzel függ össze. Ennek csak kismértékben lehet oka a donor corneák kisebb sejtsűrűsége: a mi anyagunkban átlagosan 2690 (±176) /mm2 volt a donor corneák preoperatív centrális sejtsűrűsége, és ez 10%-kal kisebb, mint az idézett közleményekben szereplő 2900-3100/mm: körüli átlagos érték.20,24 Szóba jönnek ezenkívül műtéttechnikai okok is. Emiatt a tapasztalatok birtokában változtattunk a módszerünkön, csökkentettük az elülső csarnok levegőtamponádjának időtartamát: míg a kezdeti esetekben megvártuk a levegőbuborék spontán, lassú felszívódását, a későbbi műtéteknél a levegőbuborék nagyját 30 perc elteltével BSS-re cseréltük. A transzplantátum kezelésénél viszont már az első műtéttől kezdve helyes úton jártunk: tudatosan kerültük a transzplantátumnak csipesszel való átfogását - ennek a törekvésnek az indokoltságát azóta többen bizonyították.2,10 A transzplantátumot minden esetben az ellentétes oldalról benyúlva, csak a peremét megragadva húztuk be az elülső csarnokba. Az általunk az utóbbi időben használt Busin-féle eszköz alkalmazása mellett a 6. hónapra 20-25%-os sejtveszteséget írtak le a preoperatív donor értékekhez képest,2,5 és ez kisebb mind Tény,24 mind Price20 fent idézett sejtveszteségénél, és összevethető a PKP-s sejtveszteséggel.3 A műtét traumatizáló hatásának minimalizálása alapvető fontosságú ahhoz, hogy a várható további sejtpusztulás ellenére megfelelő hosszú távú eredmények legyenek elérhetők. Ahhoz, hogy összességében jó endothelfunkciót érjünk el DSAEK után, mindezeken kívül az is fontos, hogy minél több endothelsejtet transzplantáljunk. Ehhez a lehetőségekhez képest minél nagyobb átmérőjű hátsó lamelláris transzplantátum alkalmazása szükséges. Erre magunk is törekedtünk, és a kezdetben gyakrabban alkalmazott 8 mm-es átmérőhöz képest később gyakoribbá vált a 8,75 mm-es transzplantátum-átmérő.

Ugyanakkor fontos információ az az általunk is tapasztalt tény, hogy a phacoemulsificatióval és hátsó csarnoki műlencse beültetésével kombinált DSAEK műtétek eredményei, beleértve a posztoperatív endothelsejt-sűrűséget is, semmiképpen sem rosszabbak, mint a nem kombinált műtéteké.20,24,25

Fontos megfigyelésnek tartjuk azt is, hogy a perifériás cornea preoperatív ereződése - ami PKP esetén komoly rizikófaktornak számít a transzplantátum túlélése szempontjából - nem befolyásolta a posztoperatív eredményeket, az erek kollabáltak a szaruhártya-oedema megszűntével. Ez a megfigyelés a kis esetszám és a viszonylag rövid követési idő miatt további megerősítésre szorul.

Eddigi eredményeink alapján megalapozottnak tartjuk azt az általánosan terjedő véleményt, hogy a DSAEK a PKP mellett értékes alternatívát jelenthet a cornea endothelrétegének sebészi gyógyításában. A hosszú távú eredmények megismerésének döntő jelentősége lesz.

Irodalom

1. Bahar I., Kaiserman I., McAllum P., Slomovic A.: Comparison of Posterior Lamellar Keratoplasty Techniques to Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology 2008; 115: 1525-1533.

2. Bahar 1., Kaiserman I., Sansanayudh W., LevingerE., Rootman N.D.S.: Busin Guide vs Forceps for the Insertion of the Donor Lenticule in Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty. Am J Ophthalmol 2009; 147: 220-226.

3. Bourne W.M: Cellular changes in transplanted human corneas. Cornea 2001; 20: 560-569.

4. Busin M.: Endokeratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium: initial results. Ophthalmology 2000; 107: 2077-2082.

5. Busin M., Bhatl P.R., Scorcia V: A modified technique for Descemet membrane stripping automated endothelial keratoplasty to minimize endothelial cell loss. Arch Ophthalmol 2008; 126: 1133- 1137.

6. Gorovoy M.S.: Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2006; 25: 886-889.

7. Gorovoy M.S., Meister D.M., Dupps W.J. Jr.: Late Repeat Descemet-Stripping Automated Endothelial Keratoplasty. Cornea 2008; 27: 238-240.

8. Koenig S.B., Covert D.J.: Early results of small-incision Descemet’s stripping and automated endothelial keratoplasty. Ophthalmology 2007; 114: 221-226.

9. Koenig S.B., Covert D.J., Dupps W.J. Jr., Meisler D.M.: Visual acuity, refractive error, and endothelial cell density six months after small incision Descemet stripping and automated endothelial keratoplasty (DSAEK). Cornea 2007; 26: 670-674.

10. Kuo A.N., Harvey T.M., Afshari N.A.: Novel delivery method to reduce endothelial injury in Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2008; 145: 91-96.

11. Lee J.K., Eghrari A.O., Desai N.R., Stark W.J., Gotisch J.D: Presoaking Donor Corneas Reduces Graft Detachment Rates in Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty. Am J Ophthalmol 2009; 147: 439-441.

12. Melles G.R.J., Eggink F.A.G.J., Lander E, et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 1998; 17: 618-626.

Eredményeink endothelialis lamelláris keratoplasztikával