Szemészet, 2009 (146. évfolyam, 1-4. szám)
2009-06-01 / 2. szám
146. évfolyam (2009) 39 be. Lamellaelmozdulás, -leválás, dupla csarnok, immunrejekció nem fordult elő egy esetben sem. Megbeszélés A lamelláris keratoplasztikák több évtizede terjedtek el szerte a világon, és ezek a műtéti megoldások ma a technikai fejlődésnek köszönhetően másodvirágzásukat élik. Az elülső lamelláris átültetések között magyar úttörő személyiséget is találhatunk, mint pl. Alberth-et, aki munkatársaival együtt vegyi sérülések esetén alkalmazta sikerrel ezt a technikát.1,2 A hátsó lamelláris formáról elsőként Tillet számolt be 1956-ban, de ezt követően a technika néhány évtizedre feledésbe merült.29 A 90-es évek végén Melles és mtsai kezdték el a hátsó lamelláris keratoplasztikát rutinszerűen alkalmazni (posterior lamellar keratoplasty, PLK).13,14 A műtét során 7,5 mm átmérőjű donor szövetet implantáltak 9 mm-es scleraseben keresztül. Röviddel ezt követően kevés módosítással az USA-ban is elterjed a módszer (deep lamellar endotehlial keratoplasty, DLEK).23 Majd Melles is módosította a technikát, 9 mm-es donorszövetet használt, amelyet összehajtva jutatott az elülső csarnokban, 5 mm-es scleraseben keresztül.15 A sclerasebet ekkor már varratok nélkül zárták. Az USA-ban a módszert kis sebben történő mély hátsó lamelláris keratoplasztikának nevezték el (small incision DLEK).24 Az eddig ismertetett technikák a hátsó cornealis lamella leválasztásához speciális műszereket kívántak, mint trepán, ollók és implantálóspatula. Majd 2003-tól terjedt el a „descemetorhexis”, amelynek során elégséges volt speciális horoggal és spatulával kizárólag a Descemet és endotheliumrétegének a leválasztása és átültetése (Descemet stripping endothelial keratoplasty, DSEK).16,17 Ela donorszövet előkészítéséhez mikrokeratomot használunk - mint a jelen tanulmányban is -, a módszert Descemet-leválasztásos automatizált endothelialis keratoplasztikának nevezzük (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty, DSAEK).619,20 Az utóbbi években főként ez utóbbi módszer terjedt el, és az egész világon rutineljárássá vált. Legújabb formájakor kizárólag valóban csak a Descemet-membrán és az endothelium kerül átültetésre (Descemet membrane endothelial keratoplasty, DMEK).18 Jellegéből adódóan a beavatkozás a cornealis hátsó felszín patológiás, irreverzíbilis folyamataiban ajánlott (3. táblázat). Mind a hat betegünk esetében pseudophakiás bullosus keratopathia miatt került sor a műtétre, és négy betegnek glaucomája, ezek közül pedig háromnak az elülső szegmentum állapotát befolyásoló sziszté 3 * más betegsége is volt (rheuma és diabetes). A leggyorsabb rehabilitáció (visusjavulás és teljesen tiszta cornea) annál a két betegnél fordult elő, akiknek semmilyen kísérő betegsége nem volt. Ezekben az esetekben ez a 3. hónapra bekövetkezett, míg a többi páciens esetében ez a periódus a 6-12. hónap közé volt tehető. Egy esetben pedig a cornea nem tisztult fel (1. eset), a sebgyógyulást valószínűlég a floppy iris szindróma és az általános betegségek befolyásolták. A posztoperatív látásélesség nemcsak a megfelelő sebészi technikától, hanem a megfelelő donortapadástól, a cornea integritásának teljes helyreállításától, de főként a jó preoperatív visustól, a beteg életkorától és a szem, illetve a beteg kísérő betegségeitől függ.7,20,26 Eseteinkben, mint láttuk, a betegek döntően idősebbek voltak, rossz visussal, és csaknem mindegyiküknél előfordult szemészeti és általános betegség is. Ezzel szemben a topográfiás indexek alapján elmondható, hogy a szemfelszínre minden esetben és összességében is kedvező hatással volt a műtéti beavatkozás, a topográfiás keratometriás index 42,8 D és 40,7 D volt a meredek, illetve a lapos tengelyben a megfigyelési időszak végére. A szaruhártya státusát jelző corneavastagság szignifikánsan csökkent, a sejtszám pedig, igaz szintén csökkent, de nem változott számottevően az első év végére. Az adatok összességében egyeztek a nemzetközi tanulmányok eredményeivel.6'8,22,25 Ezekben hasonlóan gyors visusjavulásról, sebgyógyulásról, szabályos posztoperatív szemfelszínről számolnak be. Érdekes kérdés a cornea vastagságának a változása, hiszen a DSAEK technikát alkalmazva szövettöbbletet ültetünk be, hiszen csak a recipiens Descemet-membránt távolítjuk el az endotheliummal, és a donor cornea hasonló rétegét stromalis szövettel implantáljuk, általában mintegy 300 mikron vastagságban. Ezért van az, hogy a szaruhártya vastagsága csökken ugyan, de nem tér vissza, csak közelít a normális értékhez. A nagy méretű donor szövet (9,0 mm átmérő) azonban lehetővé teszi, hogy nagyobb területen több endothelialis sejt kerüljön beültetésre, ezért jobban ki tudja fejteni dehidráló hatását. A gyakorló sebész számára érdekesek lehetnek azok a tanulmányok, amelyekben a hátsó lamelláris keratoplasztikát hasonlítják össze a perforáló keratoplasztikával (4. táblázat). Heidemann, Bahar és Hjortdal szerint az endothelialis sejtszám mindkét csoportban csökkent egy évvel a műtétet követően, de köztük szignifikáns különbség nem volt.4,9,10 Ez a sejtveszteség széles határok, 18-58% között változott. Az egyik legújabb tanulmány viszont több endothelialis sejtveszteségről számol 3. táblázat. Az endothelialis keratoplasztika indikációi és kontraindikációi Indikációk Kontraindikációk Fuchs-dystrophia Pseudophakiás bullosus keratopathia Endothelialis dystrophiák Keratoplasztika utáni endothelialis rendellenességek Stomahomály Nagyfokú irreguláris asztigmia Cornealis neovaszkularizáció Fiatal életkor (relatív kontraindikáció) Aphakia (relatív kontraindikáció) Endothelialis keratoplasztikával szerzett tapasztalatok
