Szemészet, 2009 (146. évfolyam, 1-4. szám)
2009-12-01 / 4. szám
146. évfolyam (2009) Ш 145 ról panaszkodott. Az általános szteroidkezelést megismételték 16 mg kezdő-, majd csökkenő dózisú per os Medrol formájában 1,5 hónapon keresztül. Szemnyomása a konzervatív, antiglaucomás kezelés mellett mérséklődött, végül a normális tartományba került. Jobb oldalon vénás stasis retinae szemfenéki képe volt látható, a chorioidea leválás mértéke csökkent (3. ábra). Bal oldalon éles határú, temporálisan halványabb papillát, kis pontszerű vérzéseket, telt kanyargós ereket, kereszteződési tünetek láttunk; chorioidealeválást nem (4. ábra). A páciens utolsó alkalommal 2008 októberében járt klinikánkon, amikor ismételt per os Medrol-kezelésről számolt be. Szemészeti állapotát jobbnak ítélte meg. Antiglaucomás terápiáját csökkenteni lehetett. Az ismételt MR-angiogram érmalformációt nem állapított meg. Az időközben kifejlődött szürke hályog miatt mindkét szem látása nagymértékben romlott. A szemmozgások szabaddá váltak, a protrusio megszűnt, a conjunctivalis vérbőség nagymértékben mérséklődött (5. ábra). A fundust a cataracta miatt nem tudtuk megítélni (6. ábra). Chorioidealeválás UH-gal nem volt látható. Szemizom-vastagságát 3,2/3,2 mm-nek mértük. Megbeszélés A szerteágazó tünetek és objektív leleteket elemezve feltételezhető, hogy a kétoldali protrusio, kétoldali chorioidealeválás, n. abducens paresis, szekunder glaucoma, a szemfenéki vénás stasis retinopathia kialakulásának közös oka lehet: egy lassan kialakuló típusú, spontán oldódó sinus-duralis fistula. Ezt a feltételezést megerősíteni látszik a második alkalommal látott a jobb szemen 6 5. ábra. 2008. október: a caput medusae csökkent bekövetkező progresszió, amelynek hátterében az irodalomban leírt V. ophthalmica superior trombotizálódása húzódhat meg.8 Viszont a több alkalommal elvégzett, célzott radiológiai és angiológiai vizsgálatok ezt a diagnózist nem tudták megerősíteni. Igaz, ezek közül az MR- és MR-angiográfiás felvételek a kétoldali chorioidealeválás előtt, majd a megszűnése után történtek. A 2008 júniusában készült MR-angiográfiás felvételen mindkét oldalon tágult vena ophthalmica látszik (4/3 mm), de fistulára utaló jel nem. A kivizsgálás akkor lett volna teljes, ha a v. ophthalmica keringésének color Doppler-UH-vizsgálattal történő megítélése mellett DSA vagy katéter-angiográfia is elkészült volna. Korábban hazai szerzők közül Németh J. és mtsa mutatta be a színkódolt Doppler-UH-vizsgálat alkalmasságát a carotideo-cavernosus fistula kimutatására saját eset kapcsán.9 A DSA vagy katéter-angiográfiát a carotideo-cavernosus vagy a duralis-sinus fistula esetében, illetve a centrális véna szűkületének megítélésben is javasolják az MR-angiográfia mellett.1314 A beteg általános állapota, illetve a javuló klinikai kép miatt az invazív vizsgálattól eltekinteni voltunk kénytelenek. Irodalmi adatok alapján gondolni kell dialíziskezelés esetében Graves-betegségre is, betegünkben az exophthalmus, a szemmozgás korlátozottsága és a glaucoma miatt ez a lehetőség is felmerült, azonban hormon- és UH-vizsgálattal ezt a lehetőséget is sikerült kizárni. A kétoldali, rapid módon kialakuló cataracta inkább az alapbetegségekkel összefüggő trofikus zavarra vezethető vissza, a néhány hónapig tartó intermittáló per os szteroidkezelés általában nem okoz ilyen mérvű cataractát (6. ábra). Továbbra sem tisztázott, hogy az intermittáló szteroidterápia hatására vagy spontán rendeződtek-e a tünetei. Bemutatott esetünkben a hypertonia-veseelégtelenség-cavernosus-duralis fistula kombináció vénás keringési zavart okozó együttesét tarjuk összetartozónak a progresszív tünetek kialakulásáért felelős lehetséges patomechanizmusban. Nem eldöntött kérdés, hogy új szindrómáról van-e szó. A beteg követése mindenképen fontos a cataracta műtéti megoldása után az esetleges következményes ischaemiás állapot felismerése céljából. Bár a feltételezett ritka kórképet képalkotó vizsgálatok s ■ В 6. ábra. 2008. október: a jobb szemen kialakult cataracta Többszörös szemészeti tünetekkel járó, súlyos látászavart okozó kétoldali vénás keringési zavar
