Szemészet, 2008 (145. évfolyam, 1-4. szám)
2008-09-01 / 2. szám
Szemészet esetben a műtétet akut dacryocystitis előzte meg, ilyenkor a műtétet a gyulladásos panaszok elmúltával végeztük. Akut gyulladás nem volt 99 esetben. Ezekben az esetekben a könnyezéses panaszok fennállásának átlagos ideje 22,6 hónap volt (3 hónap - 5 év). Minden esetben fennállt a könnyűt elzáródása, melyet átfecskendezéssel igazoltunk. Azokban az esetekben, ahol akut gyulladás nem előzte meg az elzáródást, kontrasztanyagos dacryocystographiát is végeztünk, hogy az elzáródás pontos helyét lokalizálni tudjuk, és a saccus állapotát megítéljük. Minden esetben klasszikus Toti-féle műtétet végeztünk, melynek lényege, hogy a saccus felkeresését követően azt és a csonthártyát a fossa lacrimalisról és az os nasaléról tompán leválasztottuk. Fúróval csontablakot képeztünk, melyen át az orrnyálkahártyát felvágva az orrüregbe jutottunk. A csontablak átlagos mérete 8x8 mm volt, de ez nagyban függött az egyéni anatómiai variációtól, és a műtéti körülményektől. A saccus és az orrnyálkahártya hátsó és elülső falát 1-3 csomós varrattal egyesítettük. A feldolgozott időszakban szilikonszalagot nem alkalmaztunk. A posztoperatív szakban az első napon átfecskendezést végeztünk, és amennyiben a könnyűt nem volt átjárható, akkor egy héten belül műtéti revíziót végeztünk. A követési idő jelentős szórást mutatott ezen időszak alatt (3 hónaptól 8 évig), ezért az eredményesség értékeléséhez az utolsó dokumentált átfecskendezési vizsgálat eredményét vettük figyelembe, feltételezve, hogy ezt követően nem alakult ki könnyezéses panasz. Azt a műtétet tekintettük sikeresnek, amelyet követően az átfecskendező folyadék a garatba jutott. Eredmények A 189 műtétből 180 esetben azonnal, az első posztoperatív napon átfecskendezhetővé vált a könnyűt, 9 esetben ez nem volt kivitelezhető. Ezekben az esetekben az első posztoperatív héten műtéti revíziót végeztünk, amelyek szintén biztosították az átjárhatóságot. A dokumentált utolsó kontrollvizsgálat alkalmával összesen 12 betegben nem voltak átjárhatók a könnyutak. Ennek alapján a műtéti sikeresség a teljes betegcsoportra 93,7%-os volt, 6,3%-ban a műtét nem biztosította a könnyutak végleges átjárhatóságát. Száznegyvenkettő esetben a műtétet egy tapasztalt sebész végezte. Ezt a betegcsoportot külön vizsgálva azt találtuk, hogy 5 olyan beteg volt, ahol a műtétet sikertelennek ítélhetjük, így a sikeresség 96,5%-os. A fennmaradó 47 műtétet több operatőr végezte, akik kisebb sebészi tapasztalattal rendelkeztek ezen a területen. Ebben az esetben a sikeresség 85,1%-os volt. Az intraoperativ szövődmények közül leggyakrabban vérzés jelentkezett. Mivel a műtét természetéből adódóan minden esetben tapasztaltunk valamekkora vérzést, csak azt tekintettük szövődménynek, amely meghaladta az átlagos mennyiséget, és speciális vérzéscsillapítási módszereket kellett alkalmaznunk (érlekötés, koagulálás, speciális vérzésgátló anyagok használata, mint pl. Gelaspong vagy Spongostan szivacs). Ilyen szövődmény 9 esetben volt. A műtéti területen a csont nagyon vékony lehet, ezért valamely rostasejt megnyílása szintén gyakran fordulhat elő. Csak azt tekintettük szövődménynek, amikor egy rostasejt helyzete miatt a csontablak területét meg kellett nagyobbítani, hogy az orrnyálkahártyához tudjuk a saccust szájaztatni. Négy esetben találkoztunk ilyen anatómiai helyzettel. Néhány alkalommal előforduló egyéb szövődmény volt a saccus vagy az orrnyálkahártya fokozott szakadékonysága, amely miatt 3 esetben az egyik falat (elülső vagy hátsó) nem sikerült varrattal egyesíteni. Megbeszélés A Toti által 1904-ben leírt dacryocystorhinostomia műtéti technika napjainkban is a leggyakrabban alkalmazott beavatkozás a könnyelvezető rendszer elzáródása miatt létrejött könnyezéses panaszok esetén. A módszer alkalmazása során minden esetben magas sikerességi arányról és kevés szövődményről számoltak be. Klinikánkon jelenleg is igen nagy számban végzünk ilyen típusú műtéteket, azonban statisztikai feldolgozás a sikerességről eddig nem történt, és ilyen tanulmányt korábbi magyarországi eredményekről sem találtunk. Az elmúlt időszakban teret nyertek olyan műtéti beavatkozások, amelyek a klasszikus DCR néhány kellemetlen velejáróját kiküszöbölik. A műtéti módszer megválasztásakor szempont lehet az, hogy a külső DCR során bőrseb készül, amely heggel gyógyul. Az arcon jelentkező heg befolyásolhatja a beteg döntését a műtétválasztásban. Sharma és mtsai 297 külső DCR-en átesett beteg körében készítettek felmérést arról, hogy a külső heget mennyire találják egyáltalán láthatónak, és mennyire zavarja őket.6 A betegek 1 (legkevésbé) és 5 (legjobban) között értékelték az eredményt. 20,6%-uk jelezte, hogy a seb egyáltalán látható maradt, és csak 10,5% értékelte a seb által okozott problémát 1-nél, és 4% 2-nél nagyobb értékre. Valamilyen fokú panaszt okozó heget inkább a fiatalabb betegek, valamint a nők véleményeztek. Ezek alapján a hegképződés a betegek nagy részében nem kell hogy befolyásolja a műtéti behatolás megválasztását, a fiatalabb nők esetében ezt a szempontot is célszerű figyelembe venni. A közvetlen posztoperatív sikeresség 100%-osnak tekinthető, mivel minden beteg könnyútja átfecskendezhetővé vált a műtétet követően. Természetesen ez a kontrollvizsgálatok során módosult, és az utolsó kontrollvizsgálatokat tekintve a sikeresség a teljes betegcsoportban 93,65%-os volt. A tanulmányban vizsgált időszakot követően bevezettük a különböző szilikonszalagok használatát (mono- vagy bicanalicularis szalagok), így a szövődményes esetekben vagy az ismételt műtéteknél ezeket is alkalmazzuk. A műtéti sikeresség tanulmányunkban igen nagy volt, egyezően egyéb tanulmányok eredményeivel. Bodoridis és mtsai olyan eseteket értékeltek, ahol a műtétet a canaliculus distalis szakaszában elvégzett membranectomiával kombinálták, és a sikeresség ebben az esetben is 92%-os volt.3 A műtéti technika különbözőségei elsősorban a lebenyek egyesítésében és a szilikoncső használatában jelentkezhetnek. Baldeschi és mtsai azt vizsgálják, hogy a különböző lebenyegyesítési módok hogyan befolyásolják a sikerességet. Eredményeik szerint függetlenül attól, hogy milyen hosszú lebenydarab maradt összeöltetlen, a sikerességi arány nem különbözik. A teljes tanulmány sikeressége nagyon magas, 98,43% volt.1 Az endoszkópos Nagymihály Attila
