Szemészet, 2008 (145. évfolyam, 1-4. szám)
2008-05-01 / 1. szám
22 Szemészet Módszerek Hetven egymást követő, tervezett cataractaműtétre váró beteget (24 férfi, 46 nő, átlagéletkor: 72,1 ±11,6 év) vontunk be a prospektiv tanulmányba. A műtéteket egynapos sebészet keretén belül végeztük. Tájékoztattuk őket a vizsgálatok menetéről, céljáról, és írásos beleegyezésüket kértük. Szemészeti kizárási kritériumnak tekintettünk más szembetegséget, megelőző szemműtétet, fokozott műtéti kockázatú eseteket (pl. nehezen táguló pupilla, lencseinstabilitás, cornea guttata). Általános kizárási kritériumként szerepelt: tremor, köhögés, süketség, nem kellően kezelt cukorbetegség és vérnyomás, klausztrofóbia, háton fekvési nehézség, rendszeresen szedett szedatívum vagy trankvilláns. A műtét előtt fél órával, vérnyomásmérést követően minden beteg 0,25 mg alprazolamtablettát kapott. Majd a betegek az előkészítőbe kerültek, ahol érzéstelenítő (0,4% oxybuprocain), Na-cyclopentolate 0,5% és Neo-Synephrine 10% cseppentése következett. A műtét kezdete előtti 15 percben háromszor kapták ugyanazt az érzéstelenítőcseppet (oxybuprocain), majd a műtőasztalra fektetés után, az izolálás előtt még egy alkalommal. A műtéteket ugyanazon orvos végezte, 3,2 mm-es késsel készített tisztán cornealis behatolásból, ugyanazon műtéti feltételek mellett. Ugyanazt a phacoemulsificatiós készüléket (Alcon Legacy) használta, összehajlítható műlencsét (acryl) implantált injektorral, a sebzárás hidrálással történt. Műtétek alatt lejegyeztük a beteg által jelzett kellemetlenséget és fájdalmat, az esetleg szükségessé váló kiegészítő érzéstelenítést (oxybuprocain-csepp), annak idejét, a phacoemulsificatio jellemzőit (idő, energia), az operatőr megjegyzéseit, az esetleges szövődményt és a műtét menetét. A beavatkozás ideje alatt az általános paramétereket (vérnyomás, pulzus, oxigénszaturáció) folyamatosan követtük. A műtétek után fél-egy órával ismét rákérdeztünk az esetleges intraoperativ fájdalomra. Eredmények A fájdalmat érző és nem érző csoport között nem volt különbség a műtét során használt ultrahangenergiában, ennek idejében, a műtéti időben és a bulbushosszban (1. táblázat). A 70 beteg közül 14 jelzett fájdalmat. Közülük hatan a betadinos fertőtlenítő kimosás alkalmával, 7 beteg a phacoemulsificatio alatt, illetve annak kezdetekor számolt be fájdalomról. Amint a páciensek fájdalmat jeleztek, oxybuprocain-cseppet adtunk. Ez 5 másodpercen belül a fájdalmat megszüntette, további fájdalmat egyikőjük sem jelzett. Egy beteg a kimosás, majd a phacoemulsificatio fázisában számolt be fájdalomról, amely a kiegészítő csepp hatására megszűnt. A többi 56 beteg sem a sebkészítés, sem a csarnokmélyítés, sem a szívás, illetve a PCL-implantáció alkalmával nem mutatott fájdalmat. Az intraoperativ fájdalmat jelzők közül posztoperatív fázisban 3 páciens emlékezett műtét közbeni fájdalomra. Az intraoperativ fájdalmat nem jelző 56 beteg közül a posztoperatív szakban 2 beteg számolt be műtét közbeni kellemetlenségről. Megbeszélés A felszíni anesztéziának a cataractasebészetben a kis seben elvégezhető műtétek elterjedése nyitott szélesebb utat.9 A retro- és parabulbaris érzéstelenítéssel szembeni előnye, hogy annak szövődményei (selera-perforatio, retrobulbais haemorrhagia, fényérzés átmeneti vagy végleges elvesztése, légzés-, illetve szívmegállás) elkerülhetők, a szem normotensiós marad, elmarad az esetleges posztoperatív szemmozgászavar, ptosis.6 Műtét során a beteg helyes kooperációja a műtéti feltételeket megkönynyítheti. A felszíni anesztéziának hátránya lehet, hogy a beteg nem megfelelő együttműködése nehezebb műtéti feltételeket eredményezhet, valamint gyakoribb a műtét körüli időszakban jelentkező fájdalom. A conjunctivát a n. ophthalmicus ágai, a n. frontalis, n. lacrimalis és n. nasolciliaris idegzi be. A cornea érzőidege a n. trigeminus egyik ága, a n. nasociliaris. Az irist, corpus ciliarét beidegző hosszú és rövid nasociliaris ágak az izomkúpon belül elhelyezkedő ganglion ciliaréban kapcsolódnak át. így feltételezések szerint a cataractaműtét esetén felszínes érzéstelenítéssel nem érhető el a ggl. ciliare és az uveából eredő fájdalomérző rostok blokkolása, ezért műtét során, az iris érintése, a chorioidea feszülése esetén várható, hogy a beteg fájdalmat jelez. Hasonlóan panaszt okozhat az elülső csarnok mélységingadozása kapcsán kialakuló zonuláris stressz, mely a corpus ciliare izgalmát okozza. Az intracameralisan adagolt lidocain hatásosságáról az irodalmi adatok nem egyértelműek. A phacoemulsificatiós műtéti technikával végzett műtétek különböző fázisai során jelentkező fájdalom vizsgálatakor O’Brien és mtsai tanulmányukban azt találták, hogy a betegek a phacoemulsificatio fázisát jelzik a legfájdalmasabbnak a műtét lépései közül,10 amíg Yaylali és kollégái tanulmányában a páciensek PCL-implantáció alkalmával számoltak be a legerősebb fájdalomról.14 (Bár mindkét munkában alacsony értéket kaptak a beteg által értékelt intraoperativ fájdalom jellemzésére.) Saját vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a fertőtlenítő kimosás alkalmával jelzett fájdalom oka a nem megfele-1. táblázat. A műtét során használt phacoemulsificatio időtartama, energiája, a bulbushossz, a műtét időtartama a fájdalmat jelző- és nem jelző betegcsoport esetén Fájdalmat jelző csop. (n = 14) Fájdalmat nem jelző csop. (n=56) Szignifikanciaszint: átlag, szórás átlag, szórás p-érték Phaco-idő (perc) 1,08 ±0,471 1,27±0,693 0,431 Phaco-energia (százalék) 15,45 ±8,931 16,13±8,466 0,518 Bulbushossz (miliméter) 22,89±0,952 22,91 ±0,944 0,394 Műtéti időtartam (perc) 10,29±2,612 11,71 ±2,840 0,055 Kálmán Rlka
