Szemészet, 2007 (144. évfolyam, 1-4. szám)
2007-12-01 / 4. szám
Szemészet unilateális kötőhártya-éranomália). Ezen szövődmények sem a CLL stádiumával, sem a fehérvérsejtszámmal nem hozhatók összefüggésbe. Coupland és mtsai 2001-ben beszámoltak egy В-CLL-ben szenvedő beteg esetéről,3 amelyben a kötőhártya B-CLL-infiltrációját biopszia támasztotta alá. E betegnél a conjuctiva purulens váladékozását Corynebacterium-íörzs okozta. A széles spektrumú antibiotikus kezelés ellenére kialakuló centrális corneafekély miatt a vak szemet a purulens endophthalmitis kialakulását megelőzendő a szerzők esetünkhöz hasonlóan enukleálták, és protézist helyeztek be. Súlyos szemhéjdeformitást erysipelas-fertőzés is okozhat. Betegünkben a szemhéjak elváltozásai hasonlítottak egy 60 éves, hematológiai alapbetegség nélküli nőbeteg szemkörnyéki erysipelasáról közölt esethez. A rapidan kialakuló kontraktúra a szemhéjakat olyan mértékben torzította, hogy a cornea védelmében sürgős plasztikai műtétre volt szükség.8 Magyar szerzők tollából a szemhéjak erysipelas okozta gangraenosuma tankönyvi adatként,10 illetve kisgyermekkori bilaterális előfordulása kazuisztikaként található meg.9 Esetünkben a szemkörnyéki bőr retrobulbarisan is terjedő súlyos gyulladása okozta a panaszokat, illetve a látásvesztést. Patogén kórokozót a sebváladékból, conjuctivakenetből nem sikerült kimutatni, de figyelembe kell vennünk azt is, hogy a mintavétel előtt a beteg már antibiotikus terápiában részesült. A vírusinfekcióra vonatkozó szerológiai vizsgálat eredményei is negatívak voltak. Ez В-CLL esetén álnegatívnak is minősíthető abban az esetben, ha a klonális antitesttermelés már károsodott az alapbetegség következtében. A gombás felülfertőződés a hosszas antibiotikus kezelés szövődményeként alakult ki. A bőrnecrosis oka az acenocoumarol (Syncumar®) szedése is lehetne. A kumarinszármazékok okozta bőrelváltozások a terápia első néhány napjában következnek be.11 Betegünk anamnézise ennek lehetőségét nem támasztja alá, hiszen régebb óta folyamatosan szedte a gyógyszert viszonylag kis dózisban. A gyógyszer alkalmazása miatt bekövetkezett véralvadás-gátlás viszont elhúzódóvá tette a szemkörnyéki fekély kezelését, mert az eltávolított necroticus szövetek alapja még kis maceratio esetén is jelentősebb vérzést mutatott, mint normális véralvadási paraméterek mellett várható. Az enucleatio azért volt szükséges, mert a már vak szem exophthalmusa miatt a szemhéj nem záródott, illetve a bulbus feszülő szemhéjakra gyakorolt nyomása azok ischaemiáját okozta, hátráltatva a fekélyek gyógyulását. A chemosis, a szaru kiszáradása és felülfertőződése miatt a mélyebb részek nem voltak vizsgálhatók, az ultrahangos vizsgálatot a szemhéjak állapota és érzékenysége tette lehetetlenné. A fájdalom nemcsak a szemhéj érintettsége, hanem a feltételezett endophthalmitis miatt is jelentkezhetett. Utóbbit a patológiai lelet igazolta. Az enucleatio és a későbbi plasztikai műtétek után a kötőhártyazsák protézis viselésére alkalmassá vált. 1. táblázat. A krónikus lymphoid leukaemia Binet-féle stádiumbeosztása Stádium Kritériumok Binet A Anaemia, thrombocytopenia nincs, kevesebb, mint 3 megnagyobbodott nyirokcsomó Binet В Anaemia, thrombocytopenia nincs, 3 vagy több megnagyobbodott nyirokcsomó Binet C Anaemia és/vagy thrombocytopenia (Hb <10 g/dl, thr <104/1), a nyirokcsomóstatustól függetlenül * 1 Hb: hemoglobinszint; thr: thrombocytakoncentráció Terápiás következtetések CLL-ás betegekben előfordulhatnak a szem környékét, vagy akár a szemet érintő erosiv, gyulladásos, fekélyes másodlagos elváltozások, amelyek differenciáldiagnosztikai problémát jelenthetnek, és terápiás következményük van. Mire a megfelelő ellátó intézetbe kerül a beteg, már kaphat valamilyen kezelést, aminek következtében a kóroki tényezőkre esetleg nem derül fény. Az anamnesztikus adatok és a rendelkezésre álló vizsgálati eredmények tükrében empirikus antibiotikus, esetleg antivirális terápiát indíthatunk. Az ulcerált területek gyógyulása érdekében ajánlott a rendszeres, kiadós necrectomia, és asepticus kötés alkalmazása. Amennyiben a beteg látása már nem menthető meg, az enucleatio elvégzése mérlegelendő, mert ezzel a szemhéjak gyógyulását segíthetjük. Köszönetnyilvánítás A szerzők köszönetét mondanak a bőrgyógyász és a patológus kollégáknak a diagnosztikában és a kezelésben nyújtott értékes segítségükért. Irodalom 1. Agnew K.L., Ruchlemer R., Catovsky D., Matutes E., Bunker C.B.: Cutaneous findings in chronic lymphocytic leukaemia. Br J Dermatol 2004; 150: 1129-1135. 2. Buchan J., McKibbin M., Burton T: The prevalence of ocular disease in chronic lymphocytic leukaemia. Eye 2003; 17: 27-30. 3. Coupland S.E, Foss H.D., Bechrakis N.E., Hummel M., Stein H.: Secondary ocular involvement in systemic “memory” B-cell lymphocytic leukemia. Ophthalmology 2001; 108: 1289-1295. 4. Haider A., Hassett R: Chronic lymphatic leukaemia in the elderly. Br J Ophthalmol 1995; 79: 395. 5. Hattenhauer M.G., Pach J.M.: Ocular lymphoma in a patient with chronic lymphocytic leukemia. Am J Ophthalmol 1996; 122: 266-268. 6. Herold G.: Haematologia. In: Herold G.: Innere Medizin-eine vorlesungsorientierte Darstellung-2000., Author’s edition, Köln. Magyar fordításban: B+V Medical and Technical Lap- és Könyvkiadó Kft., Budapest 2001; 72-73. Fejes Imre
