Szemészet, 2006 (143. évfolyam, 1-4. szám)
2006-06-01 / 2. szám
143. évfolyam (2006) 99 pén perforáló keratoplasztika végzése mellett döntöttünk. A műtét során 8,0 mm-es korongot ültettünk be. Intraoperativ komplikáció nem volt. A műtét után a szemen a gyulladásos tünetek fokozatosan megszűntek, a csarnok tiszta maradt. Posztoperatív komplikációként szemnyomás-emelkedés alakult ki, mely eleinte csak lokális és általános kezelés kombinációjával volt egyensúlyban tartható, több hónap után azonban béta-blokkoló csepp adása is elegendőnek bizonyult. A műtét után láthatóvá vált a másodlagos szürke hályog, mely valószínűleg már a gyulladás hatására alakult ki. A legjobb posztoperatív látásélesség 0,02 volt. A műtét után a voriconazolcseppet 3 hétig, az általános itraconazol-kezelést 6 hónapig alkalmaztuk a gombás fertőzés kiújulásának megelőzésére. A kivett szaruhártyakorongból végzett szövettani vizsgálat során (3. ábra) atrófiás hámot, a Bowman-réteg hiányát, a stromában súlyos nekrózist, fibrines, gyulladásos sejtes beszűrődést találtunk, a stromában el nem ágazódó szeptált fonalgomba hifák voltak. Descemet-membrán fragmentált volt, endothelsejtek nem borították. A transzplantátum a műtét után öt hónapig tiszta maradt (4. ábra). Ekkor azonban az átültetett korong szélén fekély alakult ki, majd ez fokozatosan súlyos kilökődési reakcióvá alakult át. A fekély területéről vett kaparékban mikroszkópos vizsgálattal gomba nem volt kimutatható, később a tenyésztés is negatív lett. A transzplantátum ezután nem tisztult fel, beereződött. 2006 márciusában szürkehályogműtéttel egybekötött re-keratoplasztikára került sor. Megbeszélés A gombás eredetű szaruhártya-gyulladás felderítésének nehézségét saját esetünk is bizonyította. Egyrészt a betegség keratitis dendritica formájában jelentkezett, ami ugyan előfordul a gombás keratitis kezdődő stádiumában is, de nagy általánosságban mégis a herpes simplex vírus okozta fertőzésre jellemző. Később a tenyésztési eredmény késleltette a diagnózist, mely Escherihia coli fertőzést mutatott ki. A gombás fertőzés gyanúja csak akkor merült fel, amikor ez ellen a kórokozó ellen alkalmazott kezelés mellett is romlott a beteg állapota. Végső soron tehát a betegség jelentkezése és a diagnózis felállítása között 3 hónap telt el. Ez arra hívja fel a figyelmet, hogy a széles spektrumú antibiotikus, illetve antivirális kezelés sikertelensége esetén gondolni kell a gombás fertőzés lehetőségére is, és azt megfelelő módszerrel, megbízható mikrobiológiai laboratóriumban kell megpróbálni igazolni. A voriconazol szisztémás alkalmazásával kapcsolatban több közleményben számolnak be szaruhártya-gyulladásban elért sikerről.1’2'3’5,8 Lokális adására azonban eddig csak az általános voriconazol-terápia kiegészítéseként került sor.5 Esetünkben a szisztémás kezelésre az itraconazolt választottuk, tekintettel arra, hogy a voriconazolinfúzió (melyből a cseppet is készítettük) ára igen magas, és az általános kezelést több hónapig szükséges alkalmazni, így a fenti formában történő adása a kórház és a beteg számára is elfogadhatóbb. Az általánosan adott itraconazol, lokálisan alkalmazott voriconazol és a perforáló keratoplasztika kombinációja esetünkben a gombás szaruhártya-gyulladás gyógyulását eredményezte, a műtét óta eltelt nyolc hónap során visszaesés nem jelentkezett. Sikerünk arra is utal, hogy az Acremonium falciformis okozta fertőzések kezelését érdemes megkísérelni az általunk leírt módon, amennyiben az általános gyakorlatban használt gombaellenes szerek nem hatnak, vagy in vivo rezisztenciára derül fény. Mivel esetünkben a szaruhártya igen nagy kiterjedésben volt érintett, a transzplantáció során nagy átmérőjű korongot voltunk kénytelenek beültetni. A beültetés időpontjában a szemen heves gyulladásos folyamat is zajlott. Ezek a körülmények az átültetést az immunreakció szempontjából „nagy kockázatúvá” tették, és sajnos 5 hónappal a műtét után kilökődési reakció indult el, mely az alkalmazott kezelés ellenére is igen súlyos stádiumba progrediált. Esetismertetésünkkel arra akartuk felhívni a figyelmet, hogy a gombás fertőzés által okozott szaruhártya-gyulladás sikeresen kezelhető, a bulbus megtartható, a perforáció elkerülhető. Irodalom 1. Ganegoda N.. Rao S.K.: Antifungal therapy for keratomycoses. Expert Opin Pharmacother 2004; 5: 865-874. 2. Granados J.M., Puerto N.. Carrilero M.J.: Efficiency of voriconazole in fungal keratitis caused by candida albicans. Arch Soc Espanol Oftalmol 2004; 79: 565-568. 3. Hernandez Prats C„ Llinares Tello E, Burgos San Jose A., Selva Otaolaurruchi J„ Ordovas Baines J.P.: Voriconazole in fungal keratitis caused by Scedosporium apiospermum. Ann Pharmacother 2004; 38: 414-417. 4. Kalavathy C.M., Parmar P, Kaliamurthy J„ Philip V.R., Ramalingam M.D., Jesudasan C.A., Thomas P.A.: Comparison of topical itraconazole 1% with topical natamycin 5% for the treatment of filamentous fungal keratitis. Cornea 2005; 24: 449-452. 5. Klont R.R., Eggink C.A., Rijs A.J., Wesseling P, Verweij P.E.: Successful treatment of Fusarium keratitis with cornea transplantation and topical and systemic voriconazole. Clin Infect Dis 2005; 40: 110-112. 6. Thomas P.A.: Current Perspectives on Ophthalmic Mycoses. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 730-797. 7. Rajasekaran J., Thomas P.A., Kalavathy C.M., Joseph P.C., Abraham D.J.: Itraconazole therapy for fungal keratitis. Indian J Ophthalmol 1987; 35: 157-160. 8. Srinvasan M.: Fungal keratitis. Curr Op Ophthalmol 2004; 15: 321- 327. Levelezési cím: Dr. Füst Ágnes Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Tömő u. 1083 Budapest, Tömő u. 25-29. E-mail: fag@freemail.hu Lokális voriconazollal és per os itraconazollal kezelt súlyos gombás keratitis - esetismertetés
